白癜风治疗最好的医院 http://pf.39.net/bdfyy/作为医生，有胆囊结石的病人找你做手术，虽然早已病情明了，但将患者送上手术台的那一刻，你真地确定他就是胆囊中有结石吗？
张某，男，63岁，因右上腹痛入院，于1月23日入住肝胆外科，初诊“胆囊结石”。既往有“脑血栓”病史多年，遗留有左侧肢体活动障碍；10个月前因“急性心梗”在我院心内科行冠状动脉支架置入术，术后长期口服“阿司匹林+波利维”抗凝治疗；6个月前因腹痛做CT检查明确“胆囊结石伴胆囊炎”（图1）；1个月前再次腹痛，CT检查示“胆囊管结石”（图2）。
入院后患者只有一个愿望，就是尽快做手术。肝胆外科主任马荣强组织第一次术前讨论时指出，目前安排手术还存在问题：
第一个是手术方式。如果半年前手术，可以微创保胆取石；若1个月前手术，可能需要微创切除胆囊；那么现在呢？
另一个问题是心脏支架术后双联抗凝，若急着手术则出血多。
于海鹏医生建议再做CT复查，明确结石位置；史永腾医生说已经请了心内科会诊，需要将双抗口服药改换成代谢快的肝素类药，过渡期估计一周。
患者的第3个CT检查结果出来了（图3、4）——胆囊管与胆总管汇合部结石；从立位片看结石可能已经在胆总管上段。
这样安排手术，医生们就有点犹豫了，结石在胆囊管与胆总管汇合部，手术是从胆囊入手还是从胆管切开呢？马荣强主任说不必急着下结论，肝素替换还需一周的时间，先抗炎治疗走着瞧。
5天后，准备安排手术了，医生们要求再复查CT。这次患者不理解了：“我已经做过好多次CT了。”马荣强主任笑着说：“从多次CT结果看，这是一块在胆道里爱好运动的结石，万一它自己跑出去了呢？”听到这里，病人愉快地接受了检查。
CT显示，结石真的又挪动位置，跑到了胆总管下端（图5）。
再次术前讨论，大家意见统一——胆管下端结石，特别适合ERCP内镜取石。
1月30日，在导管室、内镜中心密切配合下，肝胆外科主任马荣强团队为患者实施ERCP。
内镜下发现结石嵌顿，十二指肠乳头水肿松垂，插管困难。医生们术中讨论，决定使用ERCP的高端技术——针刀预切开取石。医院，“针刀”并不是常备器械，怎么办？马荣强当机立断----用电圈套器自制针刀！
手术很顺利（图6.7.8），结石出来的那一刻，导管室里欢声雷动。
（图6.结石嵌顿，插管困难；图7.自制针刀预切开；图8.结石娩出）
术后2天胆道造影确定没有结石残留，第3天康复出院。
马荣强主任介绍说，胆结石的移动并不罕见，结石的位置不同，手术方式就会有很大差别，所以在术前一定要确定结石的具体位置。另外，“针刀预切开”是ERCP领域的高端技术，我们每年被迫使用此技术的病例不超过5个，这次自制针刀尚属我院首例，手术的成功离不开兄弟科室的鼎力相助，我们肝胆外科很多高难度手术都是多科协作共同奋斗的结果。在新的一年里，祝愿全院科室齐头并进、协调发展，积极开创未来、共迎美好明天。
（医院普外一科/肝胆外科：-）
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