节选自《住院医师规范化培训麻醉科示范案例》
首图
CCO图库
整理
吕卓辰
一病史资料
1.现病史：
患者，女性，80岁。患者4年前因中上腹疼痛诊断为“胆囊结石，急性胆囊炎”，近2个月来中上腹疼痛反复发作，伴有恶心呕吐，无畏寒发热，无皮肤巩膜*染，予以抗炎补液等对症治疗后症状缓解。
现为进一步治疗，门诊拟“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患病来，患者神清，精神可，胃纳一般，睡眠可，二便无殊，体重无明显变化。
患者入院后完善相关检查，拟择期全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
2.既往史：
有高血压病史，否认既往其他重大心肺脑血管疾病史，否认哮喘病史，20年前曾行阑尾切除术，否认药物食物过敏史。
3.体格检查：
（1）患者身高cm，体重47kg，体温37.1℃，心率70次/分，呼吸15次/分，血压/80mmHg，SpO%。
（2）患者神清，精神可，对答切题，检查合作。
（3）患者心前区无异常隆起或凹陷，心前区未及异常震颤及心包摩擦感，叩诊心界无异常，听诊心率70次/分，心律齐，未及心脏杂音及心包摩擦音。
（4）患者自述平时家务、上楼不受限，评估NYHAII级。
（5）患者腹部无异常隆起或凹陷，无皮肤瘀点瘀斑或色素沉着，全腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，Murphy’s征（±），无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分。
4.实验室和影像学检查：
（1）心电图：正常窦性心电图，心率70次/分，律齐。
（2）心超：左室射血分数65%，轻度二尖瓣关闭不全，主动脉瓣退行性变伴轻微关闭不全，轻中度三尖瓣关闭不全。
（3）胸片：两肺未见活动性病变，心脏形态大小未见异常。
（4）腹部B超：胆囊内见多枚强回声，直径约18mm，其后伴声影，考虑胆囊炎，胆囊明显肿大，胆囊结石，胆泥淤积。
（5）肝肾功能：白蛋白23g/L，肌酐50μmol/L，尿酸μmol/L。
（6）电解质：血钾3.04mmol/L，术前予以静脉补钾3g。
二诊治经过
1.麻醉前初步诊断：老年女性，择期行腹腔镜胆囊切除术。
2.治疗方案：
（1）患者入室后，常规心电监护，并建立外周静脉通路。入室后心率80次/分，呼吸15次/分，血压/80mmHg，SpO%。
（2）充分预供氧后，依次给予咪唑安定2mg、舒芬太尼15μg、丙泊酚mg、顺式阿曲库铵20mg行麻醉诱导，明视经口顺利插入6.5#普通气管导管，固定于距门齿22cm处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量ml、呼吸频率12次/min、气道压12cmH2O，呼末二氧化碳34mmHg。
（3）予以舒芬太尼10μg后开始手术，2分钟后建立气腹，气腹压力维持在15mmHg。
（4）术中维持心率70~90次/分，血压~/60~80mmHg，SpO~%。手术进行1.5小时，患者呼末二氧化碳逐渐增高至50mmHg，调整呼吸机参数，控制气道压在30cmH2O左右。手术进行2小时，患者呼末二氧化碳达67mmHg，调整呼吸频率至17-20次/分，控制气道压在35cmH2O左右。
（5）手术历时2.5小时，气腹结束后，予以调整呼吸机参数，适当过度通气，术毕患者呼末二氧化碳降至33mmHg。术中共使用舒芬太尼45μg、顺式阿曲库铵25mg、丙泊酚mg。术中失血ml，补充乳酸钠林格注射液0ml，尿量ml。
（6）术毕予以新斯的明2mg、阿托品1mg拮抗肌松，拔管即刻，患者心率急剧增快，心电图示快速房颤，心室率次/分，血压/75mmHg。
急查静脉血气分析示：血钾2.8mmol/L，血钙1.08mmol/L，pH7.，PCO.5，PO，BE-1，HCO.0。
立即予以吸氧5L/min，经静脉补钾2g、补钙0.5g，调整血电解质和酸碱平衡。之后患者心率逐渐降至~次/分，血压维持在~/55~70mmHg之间，拔管后维持自主呼吸，吸氧5L/min，SpO2维持于97~98%。
（7）15分钟后，患者心电图显示窦性心律，心率80次/分，生命体征平稳。
继续观察30分钟后复查静脉血气分析示：血钾3.3mmol/L，血钙1.19mmol/L，pH7.，PCO，PO，BE-1，HCO.5。患者予以脱氧，SpO2维持于94~96%，血流动力学保持稳定，未再次出现房颤。
（8）患者返回病房后血压/75mmHg，心率90次/分，患者无明显不适，意识恢复良好，6天后顺利出院。
三病例分析
1.病史特点：
（1）女性，80岁。诊断“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，拟择期全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
（2）有高血压病史，否认既往其他重大心肺脑血管疾病史。
（3）麻醉相关检查发现：
患者身高cm，体重47kg。
患者自述平时家务、上楼不受限，评估NYHAII级。心脏体检无异常。
心电图正常。心超：左室射血分数65%，轻度二尖瓣关闭不全，主动脉瓣退行性变伴轻微关闭不全，轻中度三尖瓣关闭不全。
电解质：血钾3.04mmol/L，术前予以静脉补钾3g。
（4）手术历时2.5小时，术中患者呼末二氧化碳最高达67mmHg，气腹结束后，调整呼吸机参数，术毕呼末二氧化碳降至35mmHg。
（5）术毕拔管即刻，患者心率急剧增快，心电图示快速房颤，心室率次/分，血压/75mmHg。急查静脉血气分析示：血钾2.8mmol/L，血钙1.08mmol/L，pH7.，PCO.5，PO，BE-1，HCO.0。
立即予以吸氧5L/min，经静脉补钾2g、补钙0.5g。之后患者心率逐渐降至~次/分，血压维持在~/55~70mmHg之间，拔管后维持自主呼吸，吸氧5L/min，SpO2维持于97~98%。
（6）15分钟后，患者心电图显示窦性心律，心率80次/分，生命体征平稳，继续观察30分钟后复查静脉血气分析示：血钾3.3mmol/L，血钙1.19mmol/L，pH7.，PCO，PO，BE-1，HCO.5。患者予以脱氧，SpO2维持于94~96%，血流动力学保持稳定，未再次出现房颤。
2．诊断和诊断依据：
诊断：
择期全麻下行腹腔镜胆囊切除术，围术期出现快速房颤。
诊断依据：
（1）女性，80岁。诊断“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，拟择期全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
（2）有高血压病史，否认既往其他重大心肺脑血管疾病史。
（3）患者自述平时家务、上楼不受限，评估NYHAII级。心脏体检无异常。心电图正常。心超：左室射血分数65%，轻度二尖瓣关闭不全，主动脉瓣退行性变伴轻微关闭不全，轻中度三尖瓣关闭不全。电解质：血钾3.04mmol/L，术前予以静脉补钾3g。
（4）术毕拔管即刻，患者心率急剧增快，心电图示快速房颤，心室率次/分，血压/75mmHg。急查静脉血气分析示：血钾2.8mmol/L，血钙1.08mmol/L，pH7.，PCO.5，PO，BE-1，HCO.0。
立即予以吸氧，经静脉补充电解质，维持酸碱平衡。之后患者心率逐渐降至~次/分，血压维持在~/55-70mmHg之间。
15分钟后，患者心电图显示窦性心律，心率80次/分，生命体征平稳，继续观察30分钟后复查静脉血气分析示：血钾3.3mmol/L，血钙1.19mmol/L，pH7.，PCO，PO，BE-1，HCO.5。患者血流动力学保持稳定，未再次出现房颤。
3.鉴别诊断：
本例围术期阵发性快速房颤应与其他类型的心律失常进行鉴别，包括：室上性心动过速、房早频发、房扑伴不规则房室传导阻滞等。依据心电监护中的心电图可以作出诊断。
典型的快速房颤心电图具有f波，频率为~次/分，其大小、形态和振幅均不同，心室率绝对不规则，未经治疗时一般为~次/分，QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导时，QRS波群可宽大畸形。
四处理方案及基本原则理由
本例患者为高龄（80岁）女性，合并高血压病史，术前心超提示轻度二尖瓣关闭不全，主动脉瓣退行性变伴轻微关闭不全，轻中度三尖瓣关闭不全，这些都是围术期发生房颤的病理基础。
该患者在术毕拔管时发生快速房颤，分析主要存在两方面的原因：
第一,术中气腹引起的二氧化碳潴留，以及氧分压降低，使得交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺释放增加，从而增加心肌的自律性、兴奋性和传导性，增加心律失常的发生率。
加之拔管刺激，出现急剧的血流动力学波动，患者此时的心肌氧供需平衡出现异常，加之高血压引起的循环代偿能力降低，从而诱发快速房颤的发生。
第二，术前及术中的低钾血症，容易诱发心律失常的发生。
当细胞外或血液中钾离子浓度降低时，细胞膜内外的钾浓度差增大，膜的钾通透性减低，钾离子外流减少，使得心肌细胞静息电位降低，引起心肌细胞的兴奋性增高。
而同时相对钠离子内流的作用减弱，使得心肌细胞舒张期自动除极速度加快，引起心肌细胞的自律性增高。由于静息电位降低，钠离子内流以及除极速度和幅度的减低，引起传导性降低。
由此可见，低钾血症可以引起心肌兴奋性增高、自律性增高、传导性降低，容易形成兴奋性折返，诱发包括快速房颤在内的各种快速性心律失常。
该患者术前及术毕均存在低钾，且补钾效果不佳，是诱发围术期快速房颤的原因之一。
急性快速房颤和低血压之间往往形成恶性循环，在围术期中，一旦出现血流动力学紊乱的房颤常为致命性，需严密进行观察，及时正确处理。
房颤患者出现血流动力学紊乱的临床表现包括：
心室率＞次/分;
持续性胸痛;
低灌注征象：收缩压＜90mmHg，心衰或意识消退。
对于有房颤病史的患者，出现血流动力学紊乱多是由于心室率过快引起，因此控制心室率是首要任务；而对于初发房颤的患者，首要任务是积极恢复窦性心率。
一方面积极寻找并纠正引起房颤的各种临床原因，一方面通过药物转复和电转复的方法恢复窦性节律，一般建议首选电复律。
在对老年人的麻醉管理中，尤其合并心血管疾病的患者，避免围术期的循环剧烈波动是非常重要的。
一旦出现血流动力学的剧烈波动，需充分调整心肌的氧供需平衡，可暂停刺激性的临床操作，同时积极寻找并解决引起快速房颤的临床病因，根据不同情况，选择恢复窦性心率或控制心室率。
五要点与讨论
1.引起围术期快速房颤的原因有哪些？
可纠正的危险因素包括：高血压、心肌缺血、心衰、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、嗜烟酒、甲亢、脉压增大、二尖瓣反流、左心室肥大、左心室壁增厚、电解质和酸碱平衡紊乱等。
难以纠正的危险因素包括：高龄、非洲裔美国人（保护因素）、家族史、基因突变、男性、心律失常病史。
2.如何诊断围术期快速房颤？
电生理诊断标准：心电图（1或多个心电图导联）记录到房颤发生持续至少30秒，或进行心电图检查时记录到房颤（可以短于30秒）。
临床诊断标准：在围术期过程中发生的房颤，需要进行治疗或抗凝，伴/不伴有住院时间的延长。
3.哪些药物可以在快速房颤时用于控制心室率？（见表1）
表1常用控制心室率的药物
药物名称
推荐剂量
可能出现的不良反应
地尔硫卓
0.25mg/kg静脉慢推（＞2min），5~15mg/h静脉泵注
低血压、心动过缓、心衰恶化
地高辛
0.25mg静脉推，每2~4h重复一次，24h最大剂量1.5mg
恶心呕吐、神经性厌食、房室传导阻滞、室颤、肾功能损伤
艾司洛尔
0.5mg/kg静脉慢推（＞1min），0.05~0.3mg/kg/min静脉泵注
心动过缓、低血压、支气管痉挛、心衰恶化
美托洛尔
2.5~5.0mg静脉慢推（＞2min），最大剂量推注3次
心动过缓、低血压、支气管痉挛、心衰恶化
胺碘酮
~mg静脉慢推（＞1h），10~50mg/h静脉泵维持24h
心动过缓、QT间期延长
普鲁卡因胺
转律：20~50mg/min静脉泵，直到房颤终止、发生低血压、QRS增宽超过50%、总剂量达15mg/kg；非转律：mg静脉推，每5min重复一次，直到房颤终止或其他并发症
低血压、QT间期延长、尖端扭转型室速、禁用于心衰伴左室射血分数降低的患者
普罗帕酮
转律：~mg单次口服；维持窦律：~mg每8h口服；~mg每12h口服
眩晕、视物模糊、窦性心动过缓、房室传导阻滞、禁用于心衰伴左室射血分数降低的患者、禁用于冠心病患者
索他洛尔
维持窦律：40~mg每12h口服，存在急性或慢性肾功能不全的患者应调整剂量
窦性心动过缓、房室传导阻滞、QT间期延长、尖端扭转型室速、心衰恶化、急慢性肾功能不全的患者谨慎使用
4.如何避免发生围术期快速房颤？（见图1）
▼图1围术期房颤的预防措施和处理方法3
注：CLASSI（非常推荐）；CLASSIIa（较推荐）；CLASSIIb（一般推荐）；CLASSIII（无效或不推荐）
注：I级（非常推荐）；IIa级（较推荐）；IIb级（一般推荐）；III级（无效或不推荐）
5.如何处理伴有血流动力学不稳定的快速房颤？（见图2）
*潜在诱发因素：出血、肺栓塞、气胸、手术操作触碰心脏、气道因素、心肌缺血、酸碱和电解质平衡紊乱等。
^根据低血压情况，首选艾司洛尔和地尔硫卓
+胺碘酮开始使用后48小时，须严密观察和评估，可能房颤转律后发生肺栓塞
*潜在诱发因素：出血、肺栓塞、气胸、手术操作触碰心脏、气道因素、心肌缺血、酸碱和电解质平衡紊乱等。
^根据低血压情况，首选艾司洛尔和地尔硫卓
+胺碘酮开始使用后48小时，须严密观察和评估，可能房颤转律后发生肺栓塞
▲图2伴有血流动力学不稳定的快速房颤处理方法3
六思考题
若此患者发生快速房颤并伴有血流动力学不稳定，应如何处理？
若此患者在纠正了二氧化碳潴留和低钾血症后，快速房颤仍未纠正，进一步如何处理？
如患者术前已存在快速房颤，应如何制定麻醉方案？
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JanuaryCT,WannLS,AlpertJS,CalkinsH,ClevelandJC,CigarroaJE,etal.AHA/ACC/HRSguidelineforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety.Circulation.April10,
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