发现胆瘘需及时处理,这些内容要清楚 [复制链接]

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胆瘘的临床表现往往与胆汁漏出的量、瘘口部位、持续时间、是否合并感染及是否放置腹腔引流管等相关。早期症状不明显时易漏诊，胆汁慢性积聚可形成胆汁瘤。多数患者在胆囊切除术后2-10天内会出现发热、腹痛和/或胆汁性腹水，伴或不伴有*疸以及切口处胆汁渗漏。如出现这些症状，应进行进一步的实验室和影像学检查，以确定胆瘘的诊断。如果胆汁长期大量漏出，患者可出现营养不良、电解质紊乱等。

胆汁渗漏的位置包括胆囊管残端、Luschka胆管和主胆管，其中最常见的部位是胆囊管残端。胆管损伤的Strasberg分型基于胆道系统的解剖位置以及是否与胆总管联通共分为A-E6型：A型损伤主要是源自胆囊床内的小胆管或胆囊管的胆漏，但这些管道和胆总管仍然存在连续性；B型损伤包括胆管部分闭塞，多数是不典型的右侧肝管；C型是右侧副肝管或Luschka胆管横断性损伤，与胆总管无联通；D型为胆总管侧壁损伤；E型最严重，胆管完全横断，包括E1～E5亚型。确定胆瘘的来源对于选择治疗方法很重要。

对于肝胆术后胆瘘的治疗，保守方法是以控制感染与引流通畅为原则，其效果受到多种因素影响。胆瘘处理方式的选择应根据胆瘘的部位、大小以及严重程度等综合因素来确定。

在一般治疗的基础上，内镜下治疗应作为胆瘘处理的首选方案。内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）在大约90%的病例中取得成功，Strasberg分型中的A型，C型和D型通常可采取这方法治疗。ERCP的优势包括可以确定胆瘘源，清除现存结石以及封闭漏口，通常通过内镜下支架置入和括约肌切开术或经皮肝穿刺胆道引流术完成。需要注意的是，ERCP的风险较高，可导致胰腺炎，出血、感染以及穿孔等并发症。

B型损伤是闭塞性的，由于阻塞、肝脏萎缩可能与节段性胆汁淤积有关，需要外科手术干预，包括肝管空肠吻合术和潜在节段切除术。

E型是最严重的类型，也可通过手术治疗。如果在腹腔镜胆囊切除术（LC）中注意到，则可尝试在损伤部位放置T管引流；如果是在手术后发现，则需要经肝引流减压后行肝胆管空肠吻合术。

关于进行胆管损伤修复术的外科医生，推荐具有丰富胆道外科经验的专家对胆管损伤实施确定性修复手术。而对于术后怀疑胆管损伤的患者则医院进行治疗。

尽管胆瘘很少发生，但对于外科医生来说，采取适当的措施预防术中胆管损伤非常重要。胆管损伤是LC最常见的严重并发症之一，推荐外科医生在术中应用关键安全视野（CVS）技术对胆囊和动脉进行解剖识别。当患者最初表现为急性胆囊炎时，建议采用风险分层模型对疾病的严重程度进行分层，指导患者管理。此外，外科医生还要注意LC难度增加的因素，如年龄、男性、急诊手术、合并慢性炎症、既往手术引起粘连、胆囊管结石和解剖变异等。在手术技术方面，推荐采用多孔腹腔镜胆囊切除术。

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