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目前DRGs分组器已经存在多个版本，较为熟知的有CN-DRGs、C-DRGs等，医院已经导入DRGs，实行医保结算的地区有统一的分组器产出数据；还未实行医保结算的地区依靠医疗互联网公司，一部分采用云平台，一部分在院内部署，进行模拟运行。
有不少业内人士认为DRGs分组器是个“黑匣子”，其实对于分组流程已经很明晰，但是分组器研发依靠大量病案信息，并且需要合理性验证，以及不断完善。
关于分组器的疑问比较多，参加了省内两次DRGs会议、今年7月参加了省内举办的国际疾病与手术操作分类编码培训班，与专家和同行交流过，问题集中在：是否可以开发区域性分组器？是否开放CC和MCC表？分组器不断校正？将非医嘱离院也做为分组的节点等。
为了进一步了解分组原理，阅读了部分文献，在《中国卫生统计》、《中国病案》杂志看到不少关于决策树对病案分组的文章，今天利用SPSS软件实践下。
疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups,DＲGs)是将患者年龄、入院情况、疾病诊断、治疗方式、病症严重程度等信息进行收集、整理，然后按照诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的原则，将所收集的病历资料分为若干病例组合，最终为每个组合给予定额付费的支付模式。本文拟以胆囊结石伴急性胆囊炎患者住院费用为例，采用决策树CHAID算法探析分组方案与费用标准。
1资料来源
从电子病案首页系统检索出院主诊断为K80.（胆囊结石伴急性胆囊炎）的病案首页信息，提取患者的住院号、付费方式、性别、年龄、婚姻状况、职业、入院状况、入院途径、住院天数、主要治疗结果、主要入院病情、疾病诊断编码和名称、手术操作编码和名称、费用信息，经筛选后纳入例胆囊结石伴急性胆囊炎患者作为研究对象。
2统计分析方法
一般情况分析：对患者性别、年龄、住院天数进行一般情况描述，由于住院费用呈现偏态分布，采用中位数（上下四分位数）进行描述。
病例组合分组方法：采用SPSS25.0统计软件决策树CHAID算法（卡方自动互动检验法）进行病例组合分组，该方法核心思想：根据给定的目标变量（本研究为患者病案首页基本信息，如手术、合并症、住院天数等）和经过筛选的预测变量(在本分析中为住院费用)对样本进行最优分割，按照卡方检验的显著性进行多元列联表的自动判断分组。
SPSS25.0决策树算法有CHAID、穷举CHAID、CRT、QUEST四种，此外还可设置验证方法（默认无验证，交叉验证和分割样本验证）等，如下所示：
模型参数设置：决策树交叉验证方法采用10折交叉验证；决策树停止生长条件设定为最大层数为3层，父节点最小样本数为，子节点的最小样本数为50，每产生一个新的分类节点；拆分节点、合并类别以P＜0.05为差异具有统计学意义。评价指标：采用Kruskal-WallisH检验和变异系数(coefficientofvariation，CV)对各DRGs的分组效果进行评价。其中，Kruskal-WallisH有统计学意义(P＜0.05)，说明DRGs组间异质性越强，分组效果越好；CV值越小，说明组内变异越小，分组效果越好。住院费用低位点、高位点采用以下公式计算
p>3一般情况分析例患中，1例死亡，死亡率为0.%；男性患者例（43.78%），女性患者例（56.22%）；付费方式中，城镇职工医保例（39.38%），新农合医保例（28.64%），城镇居民医保例（25.31%），全自费66例（5.37%），商业健康保险4例（0.32%），其他付费方式12例（0.98%）。例患者进行手术治疗，占比达到73.15%；例患者存在合并症或伴随疾病，占比31.17%，41例患者存在并发症，占比为3.34%。患者年龄分布如下图所示：40岁以上患者占比达到80%，提示该疾病行手术治疗存在一定风险，由于手术治疗占比达到73.15%，加之中老年病人多存基础疾病，术后并发症存在风险增加。住院天数分布如图2所示:胆囊结石伴急性胆囊炎患者住院天数的平均值为9.61天，中位数为9天，四分位间距为6天，住院天数集中在6-10天（例）占比达到48.33%。住院费用情况分析：胆囊结石伴急性胆囊炎患者平均住院费用为.32元，最低费用.50元（住院1天），最高费用.27元（住院65天），手术患者平均住院费用.60元。住院费用和住院天数数散点图如下图所示，住院天数相同的患者住院费用差异较明显，可能还受到手术治疗、合并症、个体特征因素等影响，同时发现几个离群点（红色部分）。
4病例分组方案
将住院费用作为因变量，以付费方式、性别、年龄、婚姻状况、职业、入院状况、入院途径、住院天数、主要治疗结果、主要入院病情、是否存在合并症、是否存在并发症、是否有手术治疗为自变量作为分类节点。经CHAID决策树分析，例胆囊结石伴急性胆囊炎患者病例进行分组共形成9个DRGs组合，由决策树CHAID模型筛选出第一层分类节点变量为是否进行手术治疗，第二层分类节点变量为是否存在合并症，第三层分类节点变量为住院天数，如下图所示：9个DRGs组的基本情况和费用信息如下表所示：对DRGs组的住院费用进行Kruskal-WallisH检验（H=.，P＜0.），各DRGs组之间费用差异具有统计学意义，说明组间异质性较好。
5分组结果分析
利用区间法将低位点、高位点范围之外的患者排除，将高位点费用以上的住院费用作为超限费用，9个DRGs组均存在超限费用患者，如下表所示，其中以DRG2中超限费用患者最多为共16例，DRG3组中的超限例数占比最高为6.32%，9个DRGs组超限总费用.43元，各DRGs组变异系数CV均低于0.80，特别是DRG7、DRG8和DRG9，变异系数低于30%。
按照DRGs权重的通用公式计算各组的权重值，发现DRG2组（有手术、有合并症）的权重最高为1.，说明该组费用、时间消耗最高，该组的住院费用均值在各组中最高为.21元。DRG3组（无手术、无合并症、住院天数小于等于5天）的权重最小为0.，该组的平均费用最低为.46元，但是该组的超限病例比例最高为6.32%。
6讨论
CHAID生成决策树的第一个分类节点为是否进行手术治疗，表明是否进行手术治疗与胆囊结石伴急性胆囊炎患者住院费用的相关性最密切，第二个分类节点为是否存在合并症（或者伴随疾病），医生是否正确、完整选择编码决定患者能否进入合理的DRGs组，也决定了该患者费用是否进入中段区间，避免成为超限额病例。另外，存在合并症、有手术治疗的DRGs组权重也高（如DRG2，权重为1.），其CMI必然也高。临床医生在书写病历时，对主要诊断疾病的合并症把握不准确，部分没有书写合并症，部分病历虽然书写了合并症，但是把合并症放在了“低价值疾病编码”后面，即与胆囊结石伴急性胆囊炎无关的疾病或者陈年旧病且本次住院未进行治疗的疾病。在结果第一部分分析了患者年龄分布，胆囊结石伴急性胆囊炎患者以中老年病人为主，患者必然存在很多常见病、基础疾病，但编码选择时还是在遵照病历书写基础之上，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗疾病，后填写未治疗疾病。
对胆囊结石伴急性胆囊炎病例进行分组以后，可将各组内住院费用平均值、低位点和高位点作为组内费用制定标准(即每组住院费用门槛值），由于医疗需要多样化、个性化，部分病人住院超线(如超限5%是允许的)，但如果超限费用和线外病人的比例过高，可能存在过度医疗消费、收费过高等因素。在本分析中9个DRGs组均存在超限病例，有2个DRGs组的超限病人比例均超过5%（分别为:6.02%和6.32%），住院医疗费用总量控制的重点之一应该放在超限病人及其医疗消费上。
DRGs是一个重要的医疗管理工具，需要医务、病案统计、医保、物价、信息等共同配合，重视病案数据质量管理这一基础性的工作。
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