胆囊结石伴胆囊炎

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一个中年女性腰背痛病例,差点坑了3个大医 [复制链接]

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导语

惊心动魄的医学故事~

40岁女性患者,姓*。半个月前开始就有腰背部疼痛,总觉得难受,以前爱好打羽毛球的,现在也懒得动了。医院看,怀疑是不是运动时不慎扭伤了腰背部肌肉,给用了些抗炎止痛的药物涂抹,兼有口服的,起初效果似乎不错,后来腰背痛更剧烈了,严重的时候痛到脸部肌肉扭曲,这有些夸张了。没办法,只好托了医院骨外科就诊,骨科教授听*女士描述了情况后,简单查了脊柱情况,除了腰背部似乎有些压痛,其他没有太多异常,就安排了腰椎MRI检查。MRI结果出来了,提示患者腰椎有轻微的椎间盘突出,结合患者有长年打羽毛球剧烈运动的习惯,不排除有腰椎间盘突出症可能,安排做了2个星期理疗,还用了些药物,但效果并不好。*女士便没有再去找骨科教授。期间找了民间一位专治跌到损伤的高人,拿了些草药熬汤,喝了好几天,也并未见效。后来一位球友提醒*女士,别搞不好是胆囊的问题,上一回有个朋友也是说腰背痛,痛得哇哇叫,去医院一查,哦豁,就是急性胆囊炎,后来把胆囊摘掉就再也没有腰背痛了。*女士一听,吓了一跳,说到胆囊炎,她自己也是怀疑的,而且是越想越怀疑,自己这段时间以来胃口也不大好,油腻的时候碰不到,几年前体检好像是发现有胆囊结石的,当时医生不建议手术,难道是进展了?*女士赶紧再医院肝胆外科门诊,把自己的苦恼告诉了医生。外科医生听完*女士的描述后,沉吟了一会儿,说腰背痛原因太多,得好好看看。然后问了很多问题,有没有肚子不舒服,有没有反酸、嗳气,有没有腹胀、便秘等等,*女士都说没有,唯一不舒服的就是腰背痛,时重时轻,运动的时候也痛,休息的时候也有痛,疼痛发作不定时。*女士说自己以前有过胆囊结石,问会不会胆囊结石导致的腰背痛?外科医生说有这样的可能性,但一般胆囊炎的患者都会有右上腹疼痛,同时疼痛会放射到腰背部,患者会同时感觉到腰背部疼痛,而很少单独有腰背部疼痛而无右上腹疼痛的。*女士哦了一声,然后又说要不要复查个彩超看看,看看我的结石长成什么样了。外科医生简单给*女士做了腹部体检,没发现太多特殊的,然后直接说要不这样吧,直接做个腹部CT看看,一方面可以看胆囊,也可以看其他脏器,比如胰腺、肝脏,甚至骨头也是可以看的。一步到位。结果很快出来了,*女士的身体棒的很,肝胆胰脾都几乎是正常的,的确有点胆囊结石,但很小,而且没有引起严重改变,不支持胆囊炎诊断,外科医生认为不像是胆囊炎引起的腰背痛。没有外科情况,没有手术指征,再去内科看看吧,外科医生建议。*女士很懊恼。明明每天都有腰背痛的苦恼,愣是没找到问题,骨科也看了,外科也看了,不是肌肉骨头的问题,也不是肝胆胰脾内脏的问题,吃了中药效果也不好,愁死人了。难道真的是上了年纪了,身体出现一些说不清道不明的问题?*女士越想越担心。尤其是一想到自己的同事几个月前说胸痛,后来就发现了肺癌,不到两个月就撒手人寰了,留下两个未成年的儿女,人间悲剧。*女士失眠了。丈夫越是安慰她,就越是睡不着。那就住院全身体检吧,丈夫最后拍板说。你这个腰背痛的问题,医院也不好,医院,老老实实住十天八天,好好查查。*女士一想,也对,看病就得给点耐心,否则这里看一点那里看一点,看的不够细致,不一定能找到问题,还浪费精力和金钱。于是找了熟人,托了关系,来医院。住入呼吸内科。之所以住呼吸内科,那是因为*女士心里有疙瘩。别搞不好这个腰背痛是癌症导致的,尤其是肺癌。一想到肺癌,她就双腿发虚。另外,熟人介绍的医生刚好也是呼吸内科的。这就好办多了。没有熟人,总觉得看病不踏实。呼吸内科医生详细问了*女士的情况,有没有咳嗽、咳痰,有没有胸痛,有没有胸闷、心慌、气促,有没有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘、腹泻,有没有尿频、尿痛,有没有发热、冒冷汗,等等等等,包括*女士的饮食起居到工作岗位,都问了个遍。似乎没有发现太特殊的。喝酒么?呼吸科医生问。喝一点,不多,喝点红酒而已。*女士说。不吸烟吧?不吸烟。*女士皱了皱眉头,但我家那口子一天能整完一包烟。说完后白了她老公一眼。她老公也自知理亏,笑笑不语。呼吸科医生让*女士躺检查床上,仔细做了腰背部的查体,还听了心肺,压了腹部。除了脊柱旁边似乎有些压痛以外,其他没有特殊。腰背痛跟工作有关么?会不会活动的时候疼痛加剧?医生问。那也不会,*女士仔细回想了一下说,有时候疼得厉害也不想运动,但好像有时候运动运动也不觉得疼了,说不清楚。呼吸科医生嗯了一声,说腰背痛原因很多,最常见的还是脊椎本身的病变,比如椎间盘突出,甚至脊椎肿瘤、结核等等,但你之前在外院做过MRI检查,没发现肿瘤、结核等情况,必要时我们可能还得请我们的骨科医生过来瞧瞧,评估评估。可以。*女士非常配合。此外还有腰肌劳损可能,我看你挺喜欢运动的,不排除有腰扭伤日积月累导致,但也不大像,因为腰肌劳损一般休息会缓解、劳累会加重,而你的情况也并非如此。再加上我看你刚刚转身、弯腰等等似乎都没问题,而且之前用过抗炎药效果不好,所以也不大支持。呼吸科医生开始当着*女士的面给她分析腰背痛的可能性,*女士越听越复杂,觉得自己是不是患了什么疑难杂症。我这个腰背痛,会不会有生命危险呢?*女士终于鼓起勇气,问了医生这个问题。一般不会。医生直接回复她了,然后继续说某些内脏的问题也是会可能导致腰背痛的,比如我们呼吸科的一些胸膜炎、肺结核、肺癌等等都会导致胸部、肩胛部疼痛,但这些疾病通常都会有咳嗽、咳痰、甚至气促、胸痛表现,而你一点都没有,所以不大像,但为了安全着想,咱们还是做个胸部CT看看,好不好。医生在征求*女士意见。没问题,做检查我都同意,我也该好好查查了。*女士笑着说。此外呢,一些消化道疾病,比如胆囊炎、胰腺炎也可能会有腰背痛,但这些都是急性炎症性疾病,往往会有发烧、肚子疼痛等表现的,你都没有,也不大像,而且你之前做过腹部CT,没看到明显异常,基本也不大可能了。那我会是什么问题呢?*女士似乎有些着急了,因为听医生分析了这么多,都是不大可能的,都没有听到一种可能的疾病。先做检查看看吧,必要时我们再请相关科室会诊看看。医生说。第二天安排了胸部CT检查。对于*女士来说,胸部CT是很有必要的。按照医生之前的分析,肺炎、胸膜炎的可能性几乎为零,因为这些疾病一般都会有咳嗽、咳痰、胸痛的表现,尤其是胸膜炎,胸膜炎是人体肺脏表面那层膜的炎症,除了会有背部痛,也会有明显的胸痛,而且是随着呼吸疼痛加重的,咳嗽的时候疼痛更痛,但*女士没有。但肺癌呢?肺癌典型表现当然是咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,不典型的表现也会有腰背痛啊,更有少部分人的肺癌几乎是没有症状的,你不做CT检查是根本没法发现和诊断的。正因为这样,呼吸内科医生才强调给做胸部CT检查。做胸部CT检查之前,呼吸科管床医生心里也是没底的,请示了上级医生。上级医生看完病人后,回到办公室,几个人讨论了起来。上级医生提出一个大家都忽略了的情况。上级医生说,大家留意到了么,患者的腰背部疼痛,其实都是局限在左边的,我们让她自己指出来哪里最痛,她都是指着左边,而不说右边。这意味着什么?上级医生意味深长的笑了笑。管床医生张大了嘴巴,惊讶了半天,说会不会是带状疱疹?上级医生点点头,说不排除这个可能性,而且患者描述的腰背痛其实很像刺痛,而不是那种钝痛、绞痛等,这也支持是带状疱疹。带状疱疹是一种皮肤病,是疱疹病*感染了肋间神经而引发的疼痛,人体的肋间神经是左右分开的,所以带状疱疹一般也是只分布在一侧,疼痛不会超过胸口、背部的中线。但如果是带状疱疹的话,应该会有皮疹啊,我反复看了也没看到皮疹。管床医生提出疑惑。上级医生悠悠地说,有些患者的带状疱疹可以先有症状,后才出现皮疹。在皮疹出来之后,诊断就易如反掌了,而在皮疹出来之前,诊断那是难于登天。有道理。管床医生缓缓点头。这样吧,请个皮肤科看看吧,让专业人士评估一下,毕竟患者腰背痛都有几个星期了,如果真有带状疱疹的话,估计早就有皮疹了,而不至于拖到今天。上级医生接着说。皮肤科医生还没来,胸部CT结果就出来了。结果让*女士松了一口气。因为没有发现任何的肺部结节、肿块,没有肺癌。这也不是,那也不是,诊断又陷入迷茫。皮肤科后来也来看了,说的确也不能完全排除带状疱疹可能,可以尝试用些止痛药、营养神经的药物看看。观察会不会有皮疹出来。按照会诊要求,用了2天药物,没啥效果。这天早上查房,上级医生带队,还有管床医生、进修生、研究生,还有几个实习医生,都跟了过去。大家都知道科室有个腰背痛的患者,诊断不明。查房时,上级医生就问大家,有没有其他头绪,畅所欲言。2个进修医生都提到了胆囊炎、胰腺炎、肺癌、脊柱结核、腰肌劳损等等情况,甚至还提到了更少见的一些可能。上级医生不置可否,只是让大家回去好好看看患者的各种检查报告,再温习患者的病史。这时候一个研究生提出了自己的看法,说可能需要完善胃镜检查。上级医生哦了一声,说说理由。年轻的研究生有些紧张,但还是把自己的想法整体表达了出来。说有少数胃溃疡、十二指肠溃疡的患者会仅有腰背痛的,而不一定会有典型的周期性腹痛、腹胀、反酸嗳气等表现,尤其是十二指肠球后溃疡或者巨大溃疡,可能会有腰背部放射痛,这点刚考完试。研究生说完后吐了吐舌头。上级医生听他讲完后,心情似乎不错,问他是哪个专业的研究生。我是消化内科的研究生。他自报了家门。怪不得你这么了解这情况,值得表扬。上级医生乐呵呵笑着说。转身跟大家说,没错,这位同学讲得是有道理的,虽然患者不一定就是消化性溃疡导致的腰背痛,但起码这是一个新的思路的,是我们之前没有考虑到的。这两天我也在思考这个问题,昨天我跟消化科主任探讨了,他已经答应明早帮我们的病人做个胃镜看看。原来上级医生心里早有打算。管床医生心里有点不是滋味,更多的是懊恼。*女士听说要做胃镜,有些紧张,因为听说胃镜很难受。上级医生安慰她说,可以做无痛的,打一针麻醉药,睡一觉,睡醒后胃镜也就做完了,不会有明显不舒服的。再说,我们做了那么多CT,都没发现问题,但CT看不到胃粘膜、十二指肠黏膜,没办法诊断有没有溃疡,只能做胃镜。经过解释,*女士终于答应了胃镜检查。第二天一大早就推进胃镜室。检查很顺利,结果也马上传到上级医生耳边。内镜室的医生做完后就给呼吸科上级医生打电话,说老王啊,患者还真的是十二指肠溃疡啊,是个后壁溃疡,你猜对了。没错,患者真的有十二指肠溃疡。而且查了是有幽门螺杆菌的。幽门螺杆菌感染是导致十二指肠溃疡的最重要因素。*女士清醒后,得知自己有十二指肠溃疡,都不敢相信,自己平时没有腹痛、反酸、嗳气等表现的,一点感觉都没有,怎么就溃疡了呢。管床医生也是很惊讶,患者竟然真的是十二指肠溃疡,还真被那个研究生说中了。上级医生说,患者有腰背痛,同时有十二指肠溃疡,这是客观事实。但到底是不是十二指肠溃疡导致的腰背痛,还不好说。得先治疗溃疡吧,如果溃疡好了,腰背痛消失了,那就是溃疡导致的。否则,还得继续查因。众人点头。开始用抑制胃酸分泌的药物、保护胃十二指肠黏膜的药物和杀灭幽门螺杆菌的药物治疗,才用了三天药,患者腰背痛显著减轻。用药5天,腰背痛消失了。*女士的胃口也奇迹般好了起来。看来,还真的是十二指肠溃疡惹的祸。*女士兴奋极了。拉着上级医生的手,千言万谢。这个病例,那个年轻的研究生估计也能记一辈子了。小知识:十二指肠溃疡是我国人群中常见病、多发病之一,是消化性溃疡的常见类型。好发于气候变化较大的冬春两季。男性发病率明显高于女性。与胃酸分泌异常、幽门螺杆菌(H.pylori)感染、非甾体抗炎药(NSAID)、生活及饮食不规律、工作及外界压力、吸烟、饮酒以及精神心理因素密切相关。十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部(95%),以前壁居多,其次为后壁、下壁、上壁。主要临床表现为上腹部疼痛,可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛,也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛,可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性:早餐后1~3小时开始出现上腹痛,如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后2~4小时又痛,进餐后可缓解。约半数患者有午夜痛,患者常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周,随着缓解数月,可反复发生。*女士,就是一个不典型的十二指肠溃疡,而这个不典型的溃疡,导致诊断延误了将近一个月的时间。她还算幸运的,部分十二指肠溃疡的人可能直至发生大呕血才诊断。

作者/李鸿*来源/听李医生说

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