作者：李可基，赖苹，寇森，刘燕，吴晓莉
单位：医院
一、病史
患者，女，30岁，彝族，10天前患者油腻饮食后出现右上腹及中上腹疼痛，呈持续性胀痛，放射至背心，伴恶心、无呕吐，无畏寒、发热，无皮肤巩膜*染、咳嗽、胸痛、返酸、嗳气、腹泻、尿频、尿急、尿痛、血尿等。查体：全腹软，中上腹压痛明显，无反跳痛、无肌紧张，Murphy征阴性、肝脾未扪及肿大。
二、1月26日急诊超声检查：
超声描述：
胆囊体积增大，前后径3.6cm，壁增厚、厚约0.4cm，不光滑，腔内可见细弱光点充填，腔内另可探及点状强回声沉积；肝内外胆管未见明显扩张。
胰头体积增大，回声偏弱、欠均匀，胰体、尾实质回声尚均匀,主胰管不扩张。胰周可探及数枚淋巴结回声，大者约4.2x2.3x2.5cm，形态欠规则，皮质增厚，回声减弱，皮髓质分界不清，CDFI：其内可见少许血流信号。
腹盆腔可探及游离液性暗区，估测量约ml。
结论：
胰头回声改变，考虑炎性；
胰周淋巴结肿大；
胆囊炎；
胆囊泥沙样结石；胆囊淤泥；
脂肪肝；腹盆腔少量积液。
图1增大的胆囊
图2胆囊泥沙样结石
三、上腹部增强CT：
1.胰腺及胰周改变，考虑为胰腺炎改变可能。
2.胆囊炎伴胆囊结石。
3.胰头周围淋巴结肿大。
图3CT显示水肿的胰头及周围肿大淋巴结
四、实验室检查：
血常规、生化未见异常；
淀粉酶测定(速率法)(尿)：U/L↑。
肿瘤标志物：AFP:0.82ng/mL，CEA:1.5ng/mL，CA-＜2U/mL。
心肌酶谱+免疫定量全套(血清)：免疫球蛋白E:.4IU/mL↑。
抗核提取物抗体测定组套(ENA15项)(血清)：抗核抗体:阳性(+);滴度1::阳性(+);滴度1::阳性(+)
五、诊疗经过：
患者以急性胰腺炎；胆囊结石伴慢性胆囊炎；脂肪肝收入我院肝胆外科，予以抗炎、抑制胰酶分泌、中药导泻、补液等治疗后，患者腹痛症状明显缓解，诉右上腹偶有阵发性胀痛。临床考虑胆囊泥沙结石，可能出现排石反应，行MRCP明确胆管情况。上腹部MRCP示：1.急性水肿性胰腺炎。2.胰头周围淋巴结显示。3.脂肪肝。4.胆囊炎，胆囊内片絮状低信号，考虑胆泥。5.肝总管内斑点状T2WI低信号灶，考虑结石可能。超声内镜示：胰腺呈低回声肿大不伴胰管扩张，肝门部及胰周多发肿大淋巴结。胆管扩张伴胆管结石，胆囊淤泥。
六、2月12日复查超声
胰头回声改变，请结合临床；
胰周淋巴结肿大；
胆囊炎；胆囊泥沙样结石；胆囊淤泥；
脂肪肝；腹盆腔少量积液。
浅表淋巴结超声：右侧腹股沟区2-3枚肿大淋巴结回声，大者约2.5x1.4x1.8cm。
在超声引导下行右腹股沟区肿大淋巴结穿刺活检明确诊断。
图4胰腺炎治疗后
图5胰周淋巴结肿大
图6胆囊淤泥
图7超声引导下穿刺右腹股沟淋巴结
七、讨论
根据以上信息，请给出该患者的诊断及鉴别诊断
编辑：李娟责任编辑：谯朗卢漫
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