王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科实验室
张建富，南京医院，医院血液科实验室
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
前言
细胞形态学诊断工作者要具有:
一、细胞形态特征与临床诊断的把控能力。
二、临床表现、体格检查及其他实验室检查与疾病的把控能力。
三、细胞形态特征、临床表现及其他实验室检查有机结合的把控能力。
本病例讨论集锦就是以上各方面结合的范例。在强化细胞形态学特征与诊断的同时，也从临床表现、体格检查及其他检查等有机结合方面给出了分析与诊断思路，思维清晰，环环相扣，图文并茂，理论结合实践，言简意赅，深入浅出，通俗而不失高雅。同时汇集多位专家老师的诊断、分析与点评。诊断固然重要，鉴别诊断更重要。一门心思去诊断一个病，往往会跳进坑中。要学会跳出固有思维，即跳出自己设的这个坑。能跳出坑者，是真正掌握了鉴别诊断的人。集锦值得各位细细品读，肯定能有所收获，不当之处，敬请指正！
张建富于江苏南京
年3月25日
病例信息
患者位某某，男性，53岁，因“间歇性右下腹伴腰部疼痛3天”入院。患者3天前无明显诱因下出现右下腹伴腰部疼痛，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸骨疼痛，医院查血常规示：白细胞87.88*10^9/L，中性粒细胞26.71*10^9/L，红细胞2.98*10^12/L，血红蛋白g/L，血小板61*10^9/L，患者为求进一步诊治来我院急诊就诊，
血常规：
细胞形态学：
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老师们的讨论
刘天艳-江苏省医院：
今日病例：男性，53岁，因“间歇性右下腹伴腰部疼痛3天”入院。
实验室检查血常规示：白细胞87.88*10^9/L，中性粒细胞26.71*10^9/L，红细胞2.98*10^12/L，血红蛋白g/L，血小板61*10^9/L，体格检查：贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹软，肝脾肋下未触及，未触及包块。细胞形态学检查：外周血及骨髓可见一类胞体中等大小，胞浆量少，中等，胞浆淡蓝色，胞核圆形，椭圆形，核凹陷，核染色质细致，可见核仁。杯口状细胞易见。综合分析：ANNL-M1，建议细胞化学及分子生物学等检查查阅学习：杯口细胞，是原始细胞形态凹陷大于细胞核直径的25%，呈水杯口状或鱼嘴状，杯状细胞≥10%，具有以上特征才称杯口细胞。外周血和或骨髓中易见杯口细胞多见于AML，且多为M1。也可见于其他亚型的AML，甚至ALL，但比例较少或不典型。易见杯口细胞的AML，常多伴NPM1和（或）FLT3-ITD的基因突变。
刘苏婉-江苏医院：
今日病例为中老年男性。：因腹痛伴腰痛，检查白细胞显著增高，伴贫血及血小板减少，外周血可见大量原幼细胞。体格检查无明显异常。：原始细胞体积偏小，胞浆量偏少，胞浆无颗粒；胞核呈圆形、椭圆形，核染色质细致疏松，可见核仁及杯口细胞。形态偏向原始粒细胞，晚上组化染色POX以证实。综上，可报告M1，杯口细胞在急性粒细胞白血病细胞中多见，与NPM1基因有关。
*兴琴-重庆市陆*医院：
今日病例：患者中老年男性，无明显诱因间歇性右下腹伴腰部疼痛3天，急性病程，考虑白血病细胞浸润所致。血常规提示：白细胞明显增高，轻度贫血，血小板减低，分类单核细胞增多，报告单上已经复片提示原始细胞增多，占96%，这无疑就是急性白血病了。外周血及骨髓形态所见：原始细胞增多，大小较均一，胞浆中等，无颗粒，可见杯口细胞，这类细胞考虑原始粒细胞，
综上所述：考虑M1，建议免疫分型，染色体及分子生物学检查。出现杯口细胞的原粒的AML常伴有NPM1的突变，大约40%同时还伴有FLT3-ITD基因的突变，如果基因阳性，临床可修改诊断为AML伴NPM1或FLT3-ITD突变。免疫分型着重强调CD34和HLA-DR低表达或不表达。预后同高老师分析。
高晓鹏-医院：
今日病例老年男性，右下腹伴腰部痛，良性疾病可能是腹痛、泌尿系统结石、胆囊炎等，恶性的MM、实体肿瘤也可能。但是血象高白，计数中性、淋巴和单核都是高的，轻度贫血，血小板减少，是急白的一个血象表现之一。结合外周血及骨髓均见同一类原始细胞增多，胞体大小一致，呈圆或类圆形，胞浆量偏少，浅蓝色，透明，无颗粒，核形较规则，核染色质细致，核有塌陷，典型杯口细胞，凹陷＞核直径的1/4，也称弹坑、鱼嘴、碗口样细胞，核仁清楚。此类细胞多见于M1、M2、M4、M5，也见于ALL。本例图片典型髓系原始细胞，几乎无下阶段细胞，出现一个断尾现象，所以诊断考虑是AML-M1，即AML未分化型。伴有杯口细胞的AML常伴有NPM1的突变，部分还伴有FLT3-ITD基因的突变。免疫分型：伴有NPM1突变的AML原始细胞常高表达CD33和CD，表达髓系标志CD13、MPO、CD64、CD，常不表达CD,CD34和HLA-DR，也有例外。预后：①单纯NPM1(+)FLT3-ITD(-)的AML为低危，预后较好。②NPM1(+)FLT3-ITD(+)的AML为中危，预后次之。③NPM1(-)FLT3-ITD(+)的AML为高危，预后最差（简单记忆，大老婆最好，小三沾了就差。两个基因附带的数字记忆法）。
蒋逸-江苏医院：
今日病例，男性，53岁，因“间歇性右下腹伴腰部疼痛3天”入院。查血常规示：白细胞总数明显升高，有贫血，血小板减少，并可见大量原始细胞，故AL无疑，骨髓涂片可见大量原始细胞，胞体中等大小，胞浆量少，染蓝色，无颗粒，核染色质细致，核仁可见，可见杯口细胞，原始细胞以下阶段少见，故考虑ANLL-M1。易见杯口细胞的AML，细胞化学染色POX一般呈强阳性，也可为阴性反应。免疫分型CD34和HLA-DR常常弱表达，也可正常或高表达；常伴有NPM1和（或）FLT3-ITD（约40%）基因突变。AML伴t(6;9)(p23;q34.1);DEK-NUP也可出现杯口细胞，其原始细胞均表达HLA-DR，大部分表达CD34。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:细胞形态学诊断:1.AML未分化型2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查免疫分型:伴CD56+CD34-急性非淋巴细胞白血病细胞遗传学:常规染色体检查，正常核型。FISH：未见报告。分子生物学检查结果：未出报告。
今天的病例讨论目的:一是加深对杯口细胞的认识及再认识，何谓杯口细胞？做到熟练掌握和应用。二是掌握杯口细胞的临床意义。细胞形态学之家参与的老师和同学均给出了明确诊断和精彩分析与总结。临床表现分析：患者以腰疼就诊，这是白血病细胞过度增高引起的髓腔压力增高造成的，与高白细胞白血病患者胸骨压痛的病因是一致的。余无特殊。外周血常规分析:白细胞总数明显增高，伴有贫血和血小板减少。我以前说过白细胞总数增高，机器分类以淋巴细胞增高为主，或以单核细胞增高为主，或淋巴细胞和单核细胞同时增高，伴有贫血和血小板减少，这三种情况均为急性白血病的外周血常规表现形式。大家看本患者外周血常规与我以上讲的三种不同，即有点特殊，血常规报告中的增加了一项，即第23项，原始细胞占96%。我猜本报告为修正报告，是阅片后见大量原始细胞从淋巴细胞和或单核细胞中挪出来的。如果不是修正报告，本报告应为淋巴细胞和或单核细胞比例增高。同时在描述中写到见大量原始细胞，建议血液科就诊。细胞形态学分析:外周血细胞形态分析，白细胞总数明显增高，原始细胞比例明显增高，多见杯口细胞。骨髓细胞形态同外周血。这样的细胞形态诊断还会出现问题吗？易见杯口细胞白血病特征:1.多为高白细胞白血病。2.多为急性髓系白血病，粒系白血病未分化型，即M1。2.POX染色，原始细胞多呈强阳性。3.多为CD34和HLA-DR弱表达或阴性。4.常多伴NPM1和（或）FLT3-ITD(约40%）基因突变。5.AML伴t(6;9)(p23;q34.1);DEK-NUP也可出现杯口细胞，其原始细胞均表达HLA-DR，大部分表达CD34。5.预后，①NPM1(+)FLT3-ITD(-)的AML为低危，预后较好。②NPM1(+)FLT3-ITD(+)的AML为中危，预后次之。③NPM1(-)FLT3-ITD(+)的AML为高危，预后最差（简单记忆，大老婆最好，小三沾了就差。两个基因附带的数字记忆法）。今天重点表扬高晓鹏老师。
相关检查报告结果
主编
01
王蓉
王蓉，女，副主任技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液科实验室工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
02
王琰
王琰，男，主管技师，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历。年至今于医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
03
王慧
王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液科实验室，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
秘书
01
张姝
张姝，女，检验技师，本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业。现就职于苏医院。年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
02
郑潇寒
郑潇寒，男，检验技师，本科学历。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，就职于医院检验科。参加多次形态学竞赛并数次获奖。
检验细胞形态学之家
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