作者：缪青金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
患者男性，62岁，上海闵行人，-1-25医院感染病科
主诉：反复发热、寒战、呕吐11天，腹部隐痛8天
现病史：
-01-14患者无诱因出现发热，Tmax39.8℃，伴恶心，呕吐胃内容物1次，无腹痛腹泻、咳嗽咳痰、尿频尿急等不适。次日外院查WBC7.7X/L,N6.9X/L，PLT97X/L,CRP.77mg/L，肝肾功正常，考虑急性胃肠炎可能，予头孢替安+莫西沙星抗感染4天无好转，体温仍波动于38-39℃，复查CRP.42mg/L。
-01-18出现右上腹部隐痛，左侧卧位可缓解，外院行腹部CT平扫：肝内及双肾多发低密度灶，考虑囊肿；胆囊小结石。
-1-21来我院急诊，查WBC7.71X/L，N%82.0%;ALB32g/L；PCT0.87ng/mL；胸部CT：右肺中叶炎性小结节。腹部B超：肝囊肿；脾脉管瘤可能；胆总管局部稍增宽，胆囊胆固醇结晶。予头孢曲松抗感染，仍有发热，为明确发热原因收入病房。
起病以来，患者睡眠可，二便无殊，近期体重无明显改变。
既往史：
-07-31因甲状腺肿瘤行左侧甲状腺切除手术，现服用优甲乐50ugqd。
-05-23因胃恶性肿瘤于我院行腹腔镜下胃MT根治术，术后病理：溃疡型腺癌。
年发现糖尿病，未服降糖药，监测空腹血糖7-8mmol/L。否认高血压、心脑血管疾病史。
个人史：无殊。
二、入院检查(-01-25)
T：37.0℃ P：72次/分R：22次/分BP：/80mmHg
精神可，双肺未及干湿啰音，心瓣膜区未及杂音，腹部平软，无压痛，双下肢不肿。
血常规：WBC7.44X/L，N80.8%，HBg/L，PLTX/L
粪常规：隐血+，WBC阴性
尿常规：RBC-，Pro-
炎症标志物：hsCRP.3mg/L，ESR41mm/H，PCT0.33ng/ml
生化：TB/CB6.5/1umol/L，ALT/AST39/31U/L；Alb30g/L；Cr68μmol/L，Na/K/Cl/3.7/96mmol/L
糖化血红蛋白：7.1%；随机血糖11.3mmol/L
出凝血：PT14.6s，INR1.2，Fbgmg/dl，D-Dimer2.84mg/L
心脏标志物：BNPpg/ml
肿瘤标志物：PSA12.1ng/mL；fPSA0.ng/mL，CEA、AFP、CA等（-）
细胞免疫：CD4/CD81.7,CDcells/μl，CDcells/ul
细胞因子：TNF15.3pg/ml，IL-1β5pg/ml，IL-2RU/ml，IL-.4pg/ml，IL-pg/ml，IL-pg/ml
TSPOT.TB：1/1；G试验、血隐球菌荚膜抗原、CMV/EBV-DNA、血培养阴性
免疫固定电泳、自身抗体均阴性
心超：各瓣膜未见明确赘生物，1.左房增大2.主动脉窦部及升主动脉增宽。
腹盆增强CT：胃MT术后，吻合口胃壁稍厚；脾脏多发血管瘤，肝、双肾多发囊肿；腹盆腔少量积液。
头颅增强MRI：脑桥可疑强化结节灶；脑内散在腔隙性缺血灶。
三、临床分析
病史特点：患者老年男性，急性病程，主要表现为高热伴呕吐腹痛，CRP、PCT（0.87ng/ml）升高；血培养阴性，心超无殊，头胸腹盆影像学未见明确感染病灶；T-SPOT、隐球菌荚膜抗原阴性，予头孢类、莫西沙星抗感染效果不佳。诊断及鉴别诊断考虑如下：
腹腔感染：患者发热伴呕吐、腹痛起病，伴PCT升高，影像学检查提示胃吻合口增厚、肝脏巨大囊肿，胆囊结石，结合临床特征，首先考虑腹腔感染，包括急性胃肠道感染、胃吻合口感染、胆道感染、肝脓肿、肾脓肿、脾脓肿等局灶感染可能，但患者本次CT报告提示肝肾囊肿较前相仿，未见明确脓肿形成，吻合口周边未见明显炎性渗出，胆囊未见明显渗出及胆总管扩张，无明确感染灶，必要时可进一步完善PET/CT寻找隐匿病灶及糖代谢增高区域，明确发热原因及病灶。病原体首先考虑革兰阴性肠杆菌科细菌，积极完善血病原学检查。
感染性心内膜炎：患者发热伴PCT升高，虽初步心脏听诊及心超均无殊，血培养阴性，仍需警惕感染性心内膜炎尤其是少见病原体等，必要时食道心超、血mNGS进一步明确诊断。
非感染性疾病：患者发热近2周，抗感染效果不佳，初步检查未明确感染病灶，需排除非感染性疾病可能。
1）肿瘤性疾病：患者既往肿瘤病史，需除外肿瘤复发转移导致的肿瘤热可能。
2）风湿性疾病：患者自身抗体阴性，必要时完善全身动脉MRA、颞动脉彩超等排除风湿系统疾病。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-01-25考虑腹腔来源感染可能大，予哌拉西拉他唑巴坦4.5gq8h抗感染，复查血培养；完善血mNGS；
-01-28血mNGS回报（01-26送检）：检出8条大肠埃希菌核酸序列。
-01-28考虑发热部位不能非常明确，行PET/CT：与-7-20PET/CT比较：1.肝右叶囊肿较前明显增大，边缘合并感染可能，肝门区淋巴结炎；2.胃MT术后改变；双肾囊肿较前增大；胆囊结石伴慢性炎症
-01-29介入B超下行肝囊肿穿刺，引流出脓性液体；引流液常规：白细胞满视野。
-01-29引流液细菌及真菌涂片阴性，培养阴性（02-05报告回报）。
-02-01引流液注入血培养瓶：阳性，菌种鉴定为大肠埃希菌，产ESBL。药敏试验结果如下：
-02-01肝囊肿引流液mNGS：检出大肠埃希菌核酸序列60条。
-02-01体温平，继续哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h抗感染治疗
-02-04复查上腹部MRI：肝右叶囊肿继发感染，引流后改变，病变较前（21-01-26）有缩小。
-02-08体温平，无不适，随访炎症标志物基本降至正常（CRP7.2mg/L，ESR13mm/H，PCT0.08ng/ml），引流管仍有少量血脓性液体流出，改为莫西沙星口服，予带管出院。嘱定期更换引流袋，1月后复查腹部影像学。
-02-21出院后患者无发热、腹痛等，一般情况可，引流管内未见明显液体流出，拟2日后门诊随访，择期拔管。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
肝囊肿合并感染(产ESBL大肠埃希菌）
胃MT综合治疗后
2型糖尿病
胆囊结石
诊断依据：
患者老年男性，急性病程，临床为高热、呕吐、腹痛；查炎症标志物明显升高，PET/CT示肝右叶囊肿较前明显增大，边缘合并感染可能；肝囊肿穿刺出脓性液体，培养及mNGS结果均提示大肠埃希菌；针对性抗感染后症状体温平，炎症标志物基本降至正常，影像学提示病灶较前明显吸收；考虑肝囊肿合并感染，故诊断成立。六、经验与体会
本例患者为一例肝囊肿合并感染（infectioushepaticcyst，IHC），发病人群多为女性及老人，常继发于先天性多囊肝及多囊肾，随着年龄衰老，囊肿增大，免疫力下降，发病率也随之上升。与肝脓肿相比较，IHC发病率低，临床特征及影像学表现不典型，临床容易漏诊。IHC的患者可伴有腹痛，影像学上囊肿直径一般比肝脓肿大。IHC的病原体基本都是细菌感染。大多数患者治疗反应优于肝脓肿，预后较好。IHC可能的发病机制：肝囊肿增大，肝周血管扩张，血流播散。本例患者老年男性，既往有肝肾多发囊肿，直径较大，近5年恶性肿瘤综合治疗导致免疫力下降，发病初期有一过性菌血症表现，可能通过肝囊肿周围血管播散引起IHC。
现代医学强调在先进辅助检查及新技术下新型诊疗思维的建立。医院感染病科开设病房以来，总结出发热待查“三件宝”：T-SPOT、mNGS和PET/CT，后两者在本例患者中也得到了很好的应用。该患者虽然常规检查未见明显感染病灶，但PCT一过性升高，仍需警惕隐匿病灶引发的菌血症，如心内膜炎及腹腔感染，因此入院后及时予以PET/CT检查，最终体现了PET/CT的优势，发现了罕见的IHC疾病。另外，对于外院经验性抗菌药物治疗后的腹腔感染，血培养阳性率明显降低，但mNGS仍能保持较高的阳性率。该患者入院后血培养阴性，但是mNGS提示大肠埃希菌，因此在肝囊肿引流液培养报阳之前即明确病原体针对性使用抗菌药物，及时缓解症状，改善预后。
患者病原体诊断为大肠埃希菌。该患者的大肠埃希菌可能来源如下：1、胃MT及化疗导致的肠道粘膜屏障破坏，导致菌血症；2、胆囊结石引发的一过性胆道梗阻，导致菌血症。大肠埃希菌最常见来源是泌尿系统；第二来源为腹部感染，约占25%，其中胆道梗阻、明显的肠破裂等是常见原因，且临床特征较明显，但是有些腹源性感染（脓肿）缺乏明显临床症状。因此在排除尿路感染的情况下，临床医师需继续筛查隐匿病灶。另外，由于肝囊肿较常见，而IHC临床较罕见，因此疑难感染往往需要突破传统思维模式，扩充病因知识库，提高诊疗思维能力。
参考文献
[1]MoriiK1,YamamotoT1,NakamuraS1,OkushinH1.InfectiousHepaticCyst:AnUnderestimatedComplication。InternMed.Mar09;doi:10./internalmedicine。
[2]DennisL,AnthonyS.Harrison’sinfectiousdisease.英文第3版，中文第1版。
[3]MiaoQ1,MaY1,WangQ1,PanJ1,ZhangY1,MicrobiologicalDiagnosticPerformanceofMetagenomicNext-generationSequencingWhenAppliedtoClinicalPractice.ClinInfectDis.Nov13;S-S.pii:.doi:10.3/cid/ciy.
上海医院感染病科高级专家、普通和专病门诊时间
高级专家门诊(东院区：斜土路号)胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午潘珏主任医师：周二下午、周四下午、周五上午感染病科普通门诊（西院区：医学院路号）周一至周六全天肺外结核专病门诊（西院区：医学院路号）周一、周三、周五下午真菌感染专病门诊（西院区：医学院路号）周一、四上午淋巴结肿大专病门诊（西院区：医学院路号）周二上午、周四下午医学美容感染专病门诊（西院区：医学院路号）
?周三上午、周六上午
T-SPOT升高门诊（西院区：医学院路号）
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中山感染探案系列：
肠息肉：越早切除越好
癌变几率：肠息肉和胃息肉类似，主要也分炎性和腺瘤性两类，炎性肠息肉基本不会癌变，腺瘤性的癌变几率就比较高，根据统计数据，大约有80~95%的大肠癌是由肠息肉恶变而来的。因此，肠道腺瘤性息肉无异于一颗“定时炸弹”。怎么处理？肠息肉不建议姑息，因为即使是相对安全的炎性息肉，在炎症的持续刺激下也可能继续长大发展成腺瘤性息肉，抑或引发便血、腹泻、肠梗阻、肠套叠等问题，所以发现肠息肉最好尽快切除。对于直径2cm以内的良性肠息肉，通常可以在肠镜下直接切除再做病理检查；对于直径2cm以上的肠息肉，一般需要先钳取部分组织做活检，如果已发生癌变，需要在腹腔镜下做部分肠段切除。胃息肉：越早切除越好
胃息肉是生长在人体胃肠黏膜表面上的赘生物，出现症状时常表现为上腹隐痛、消化不良，少数可出现恶心、呕吐等症。癌变几率：胃镜检查中大约有1~5%的患者会发现胃息肉，其中约80%属于炎性或增生性息肉，这种息肉相对安全，癌变率大约是0~5%，剩下的约20%为腺瘤性息肉，这种就比较危险了，有25~50%的癌变可能。博海专家建议：对于直径1cm以内的胃息肉，可以在胃镜检查时就直接用活检钳清除，但也可以暂时不管，之后每年做一次胃镜复查；对于直径1~2cm的胃息肉，也可以在胃镜下微创切除，而且一般不容易癌变，不必过于担心；对于直径2cm以上的息肉，无论什么类型、数量、有蒂无蒂，都必须切除，通常也可在胃镜下手术；对于已发生出血、可能或已经发生癌变的息肉，也一定要切除，由于癌变部分可能深入粘膜下层，未免隐患通常还需要在腹腔镜下切除部分胃。胆囊息肉：看具体情况再议
胆囊息肉就是胆囊黏膜上隆起的一个“肉疙瘩”，隐蔽性强，大部分人没有任何症状，体检时才被发现。胆囊息肉以良性息肉更为多见，但也要预防癌变。因为胆囊息肉可能导致胆囊功能异常；位置靠近胆囊管的息肉长大堵塞管道后，可能造成胆囊积液和胆囊炎；长期慢性炎症刺激，有可能导致癌变。所以，千万不可掉以轻心。一旦发现就要定期复查。如果符合以下手术指征，建议尽早手术治疗。如胆囊单发息肉直径超过1厘米以上，蒂粗大者，尤其是基底宽，位于胆囊颈部，年龄超过50岁；胆囊多发息肉合并胆囊结石且有症状；胆囊息肉直径小于5毫米，无症状，要每3~6个月随访，迅速增大或症状明显等。鼻息肉：不大的话可先用药观察
癌变几率：鼻息肉常出现在上颌窦、筛窦、中鼻道、中鼻甲等处，是一种良性小肿瘤。一般不会癌变，除非患者年龄较大，且鼻子经常出血。但因为它通常长在鼻窦位置，会给患者带来很多不便，轻则阻碍通气，重则继发鼻塞、头晕、耳鸣、记忆力下降甚至心血管疾病等。怎么处理？
鼻息肉通常需要结合药物和手术综合治疗。对于体积较小的初发息肉，可先用皮质激素喷鼻治疗2~3个月，无效时再实施手术；对于体积较大的鼻息肉，一般先口服泼尼松缩小体积，便于后续手术；对于药物治疗无效、症状严重或多发大鼻息肉的情况，可在鼻内镜下实施切除手术。鼻息肉治疗后复发率很高，所以术后仍需坚持用药，冲洗鼻腔，并严格定期复查。宫颈息肉：不大的话用药观察
宫颈息肉是慢性宫颈炎长期刺激的结果，大多为良性，无明显症状，少部分患者会有与月经类似的出血症状。宫颈息肉如不治疗，会逐渐长大，阻塞宫颈口，造成性交出血，或血性白带；如果宫颈息肉堵住了子宫颈口，就会导致宫颈口狭窄或宫颈管变形，从而妨碍精子正常上行影响怀孕；宫颈息肉还会因为长期的炎症刺激而引发其他的妇科疾病，如宫颈糜烂、宫颈肥大等；宫颈息肉虽也有癌变风险，但很罕见。因此，女性应定期做妇科检查，一旦发现有宫颈息肉，应尽早治疗。若息肉较小时，可先药物消炎。如果超过*豆粒大小，可微创手术切除。术后应进行病理检查，确诊息肉性质。若病理检查有恶变，要进一步治疗。若无恶变，因宫颈息肉易复发，术后也要定期复查。声带息肉：看情况而异
声带息肉在临床上比较常见，病因尚不十分清楚，可能与长期发声不当、长期不良刺激或慢性炎症有关。主要表现为声嘶，嘶哑程度因息肉大小和部位不同而异，轻者仅有轻微声音改变，重者嘶哑明显甚至发声困难。声带息肉不仅可影响正常生活和工作，若息肉较大阻塞喉腔，可引起呼吸困难。不过声带息肉癌变概率很低。如出现声音嘶哑、喉部异物感、咽喉干痒疼痛，医院做纤维喉镜明确诊断，必要时也可在医生建议下做手术摘除。要注意，早期喉癌与声带息肉症状相似，较难用肉眼鉴别，需要做活检区分。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇