01
病例一
病例摘要
一般情况
患者女，65岁。
主诉
发现右肺上叶阴影5月。
现病史
患者于5月前因咳嗽、咳痰伴喘憋就诊于我院呼吸科诊断为间质性肺炎、结缔组织病，行胸部CT示有右上肺实变影。于-11-07复查胸部CT示：两侧胸廓对称，双肺小叶间隔增厚，可见散在片状磨玻璃密度灶。双肺可见多发钙化灶、索条影，右上肺后段胸膜下斑片影，边清，内可见点状钙化灶，范围约1.2cm×1.5cm，边界清晰。双肺可见多发实性小结节，较大位于右肺下叶背段，大小约0.4x0.4x0.6cm，边界清晰。患者无咳嗽，咳嗽，无发热、盗汗、乏力，无咯血、痰中带血，无呼吸困难、胸痛，偶有胸闷、喘憋、心慌。自发病以来，神志清、精神可、睡眠差，食欲可，大小便未见明显异常，体重减轻5公斤。
既往史
患者健康状况一般，有高血压病10余年，血压最高/90mmHg，长期规律口服络活喜5mgqd、安博维1片qd，血压控制尚可；冠心病病史10余年，长期服用阿司匹林1片qd、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd、阿托伐他汀20mgqn；脑梗死病史4年，未遗留后遗症；发现间质性肺炎、结缔组织病5月，规律口服醋酸泼尼松龙片12.5mgqd、阿法骨化醇软胶囊1粒qd。患者服用激素后血糖控制不佳，现规律口服阿卡波糖片1片tid。否认肝炎、结核等传染病史，预防接种不详，否认药物或食物过敏史。有手术史，16年前因子宫肌瘤行子宫切除术。否认外伤史，否认输血及输血制品史。
入院查体
体温36.5℃，脉搏80次/分，血压mmHg/62mmHg。胸廓对称无畸形，双侧季肋季部无压痛，未及骨擦感，未及握雪感，胸廓挤压征阴性，双侧呼吸运动无减弱，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及罗干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及明显震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，心律齐。
辅助检查
（-11-07胸部CT本院）胸部CT：两侧胸廓对称，双肺小叶间隔增厚，可见散在片状磨玻璃密度灶。双肺可见多发钙化灶、索条影，右上肺后段胸膜下斑片影，边清，内可见点状钙化灶，范围约1.2cm×1.5cm，边界清晰。双肺可见多发实性小结节，较大位于右肺下叶背段，大小约0.4x0.4x0.6cm，边界清晰。肺门影不大，结构正常。气管及各支气管通畅。纵隔内未见肿大淋巴结影。心脏外形饱满，冠脉钙化。肺动脉增粗。两侧胸膜未见明显增厚，未见明显胸腔积液。胸廓骨质未见明确破坏征象。甲状腺增大，密度不均匀减低。肝实质密度普遍减低。较-10-13老片比较：右肺上叶实变灶，范围大致同前，建议随诊；脂肪肝。余大致同前。
初步诊断：
右肺阴影
间质性肺炎
结缔组织病
高血压病3级（极高危险组）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性脑梗死
肝功能异常
诊治经过：
患者入院后完善相关检查，于-12-01全麻下行胸腔镜下右肺上叶楔形切除术。
病理肉眼检查：
（右肺下叶后段肿物）楔形切除肺组织1块，大小6.5x1.5x1cm，断端附缝钉，长6.5cm，紧邻肺断端见一灰白色结节，大小1x1x1cm，界清，质略韧。
讨论问题
1.肺小结节临床-影像-病理协同诊断。
2.肺小结节良、恶性的影像鉴别？
02
病例二
病例摘要
一般情况
患者男，64岁。
主诉
发现右肺下叶结节9月余。
现病史
患者9月余前于外院体检行胸部CT检查示右肺下叶混杂磨玻璃影，建议6个月后复查。患者无咳嗽咳痰，无胸闷气短，无发热寒战，无心慌乏力，无咯血盗汗，无声音嘶哑、饮水呛咳，无呼吸困难等不适。未予特殊治疗。3月前患者就诊于我院，复查胸部CT示右肺下叶混杂磨玻璃影，建议3-6个月复查。未给予治疗。2天前患者再次于胸外科复查，胸部CT示右肺下叶背段结节灶，较前稍进展。目前患者未诉特殊不适。自发病以来，精神可，睡眠饮食正常，二便基本正常，体重未见明显变化。
既往史
平素身体健康状况一般，否认传染病或慢性病，否认疫区接触史，预防接种不详，否认药物或食物过敏史，有手术史，。20年前行双侧大隐静脉曲张手术。9月余前行胆囊结石手术。3年前曾行双膝关节置换手术。9月余前行胆囊结石手术。20年前行双侧大隐静脉曲张手术。否认外伤史，否认输血及输血制品史。
入院查体
胸廓对称无畸形，无压痛，双侧呼吸运动一致，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及明显震颤，叩诊心界不大，心率64次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。
辅助检查
胸部CT（-10-26我院）：右肺下叶混杂磨玻璃影，建议3-6个月复查；两肺慢支改变、肺气肿、多发陈旧病灶。胸部CT（-1-22我院）：右肺下叶背段结节灶，必要时复查。胆囊炎、胆囊结石。
初步诊断：
右肺下叶结节
慢性支气管炎
肺气肿
下肢静脉曲张
胆囊结石
膝关节置换术后
诊治经过：
入院后完善相关检查，胸部CT：对比本院-1-22及本院-10-26老片：右肺下叶背段不规则部分实性小结节，实性病变范围较前-10-26略增多，建议穿刺活检。余大致同前：双肺多发陈旧病灶。两肺间隔旁肺气肿、肺大泡。胆囊小结石。于-1-27在全麻下行单孔胸腔镜下右肺下叶楔形切除术+胸腔镜下右肺上叶楔形切除术+肺修补术+胸膜粘连松解术+经肋间胸腔闭式引流置入术。
病理肉眼检查：
术中送检：（右肺下叶背段肿物）楔形切除肺组织1块，大小5.5x3x1cm，切缘附缝钉，长7cm，距切缘1cm肺膜下见一灰白色区，大小0.8x0.5x0.4cm，质中，与周围界限不清。
术后送检：
（右肺上叶病变）楔形切除肺组织，大小7.5x2x1cm，吻合钉切缘长7.5cm，切面肺实质内见多个囊泡，直径0.3-0.8cm。
讨论问题
1.肺小结节临床-影像-病理协同：手术指征？
2.肺小结节良、恶性的影像鉴别？
03
病例三
病例摘要
一般情况
患者男，49岁。
主诉
查体发现肺部阴影2周。
现病史
患者2周前查体发现肺部阴影，无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气短，无咯血胸痛，无恶心呕吐，无头痛头晕，就诊于我院门诊，查胸部CT示：左肺上叶尖后段结节，性质待定，请对比前片，双肺陈旧病灶可能大，随诊；双肺多发支扩；右上肾盏结石。以“肺部阴影”收入胸外科。患者自发病以来一般情况可，精神、睡眠可，进食正常，大小便可，体重无明显变化。
既往史
平素身体健康状况一般。肾结石30年；否认传染病或慢性病，否认疫区接触史，预防接种不详，否认药物或食物过敏史，否认手术史，否认外伤史，否认输血及输血制品史。
入院查体
胸廓对称无畸形，无压痛，双侧呼吸运动一致，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及明显震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。
辅助检查
（-1-25我院）胸部CT：两侧胸廓对称，两肺支气管管腔增宽，双肺可见多发结节及索条状影，左肺上叶尖后段胸膜下可见一混杂密度结节，长径约10mm，边界较清晰。两侧肺门结构清晰，气管、支气管通畅。心影不大。纵膈未见明显肿大淋巴结影。两侧胸膜未见增厚。两侧胸腔未见积液。右肾上肾盏钙化灶。左肺上叶尖后段结节，性质待定，请对比前片。双肺陈旧病灶可能大，随诊；双肺多发支扩；右上肾盏结石。
初步诊断：
肺部阴影
支气管扩张
肾结石
诊治经过：
入院后完善辅助检查，于-2-4在手术室全麻行胸腔镜下左肺上叶楔形切除术+胸膜粘连松解术+经肋间胸腔闭式引流置入术。
病理肉眼检查：
术中送检：（左肺上叶）楔形切除之部分肺组织1块，大小8x3x2cm，缝合钉切缘长8cm，内见定位针，距切缘1.2cm肺膜下见灰白色结节，大小0.8x0.6x0.5cm，质中，与周围界限不清，另距切缘2cm肺实质内见灰黑色结节，大小0.5x0.4x0.3cm，质中，界限尚清。
术后送检：（左肺上叶肿物下切缘）楔形切除肺组织，大小4.5x1.5x0.7cm，见两条缝钉切缘，系线缝钉切缘长5.5cm，另一条长4.5cm，肺组织切面灰红灰褐色、质软，未见肿物。
讨论问题
1.影像对良、恶性结节鉴别？
2.对倾向恶性结节，临床手术指征？
3.术中病理冰冻回报：直径1cm的浸润性肺腺癌，对术式及后续治疗的影响？
04
病例四
病例摘要
一般情况
患者女，44岁。
主诉
发现右肺中叶结节10月余。
现病史
患者10月余前体检行胸部CT示右肺中叶结节。患者无咳嗽咳痰，无胸闷气短，无咯血盗汗，无发热寒战，无声音嘶哑、呼吸困难等不适。未予特殊治疗，定期复查。3个月前患者于我院复查，胸部CT：较-1-22老片比较：右肺中叶外侧段胸膜下病变略饱满。患者未诉不适，继续定期复查。10天前患者再次就诊我院，胸部CT：双肺多发结节，对比-6-27片未见明显改变。今为行进一步治疗收入胸外科。患者自发病以来，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史
高血压2年，最高血压/mmHg,口服氨氯地平片降压治疗，血压控制可。平素身体健康状况良好，否认传染病或慢性病，预防接种不详，否认药物或食物过敏史，否认手术史，否认外伤史，否认输血及输血制品史。
入院查体
胸廓对称无畸形，无压痛，双侧呼吸运动一致，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及明显震颤，叩诊心界不大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。
辅助检查
CT（-6-27我院）：较-1-22老片比较：右肺中叶外侧段胸膜下病变略饱满。胸部CT（-8-12我院）：双肺多发结节，对比-6-27片未见明显改变，建议定期复查；左侧乳腺钙化灶。
初步诊断：
右肺中叶结节
高血压2级，中危
诊治经过：
于-08-25在全麻下行胸腔镜下右肺中叶切除术+胸腔镜下肺楔形切除术+局限性纵隔淋巴结清扫术（保留神经）+胸膜粘连松解术+经肋间胸腔闭式引流置入术。
病理肉眼检查：
术中送检：（右肺中叶肿物）楔形切除肺组织一块，大小8x4x1.5cm，吻合钉断端长9cm，距吻合钉断端1cm肺膜下见一灰白色肿物，大小0.6x0.4x0.3cm，质中，与周围组织分级不清；周围肺组织切面呈灰褐色，质松软。
术后送检：（右肺中叶）切除之右肺中叶，大小8.7x4x2.5cm，支气管断端长0.4cm，直径0.3cm，沿支气管打开各肺段，支气管黏膜呈灰白色，光滑；周围肺组织切面灰褐色、质软。
（第10组淋巴结）淋巴结一枚，大小1.5x0.5x0.3cm。
（第11组淋巴结）淋巴结2枚，大者0.6x0.4x0.3cm，小者0.3x0.3x0.2cm。
讨论问题
1.肺小结节良、恶性影像鉴别？
2.术中冰冻对术式的影响？
3.特殊类型肺癌的临床后续处置？
主办：教育处
病例摘要提供：卢一艳
编校：彭贤龙
编辑：郭溥琼
审核：卢一艳
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