急性胆囊炎是外科常见疾病，其发病率位居急腹症第二位，其中90%~95%的急性胆囊炎是由胆囊结石引起，其发病机制主要有胆管梗阻、化学性刺激和细菌感染等。一般轻微的胆囊炎对患者机体生理环境的改变较小，但是严重的胆囊炎症可以是致命性的。炎性介质的持续刺激及胆心反射的存在，可能导致心肌耗氧量增加、心肌缺血、异常神经传导甚至诱发心跳骤停。因此，如何正确地处理急性胆囊炎是每一个普通外科医生必须认真面对的问题。目前对于急性胆囊炎的处理方式，临床主要采取胆囊切除为主。但是胆囊因其周围结构复杂，且急性炎症导致周围组织水肿、严重粘连、组织分界不清，大大增加了手术难度及手术并发症的发生，因此对于急性胆囊炎的患者施行胆囊切除术历来都十分谨慎。如何选择正确的手术时机十分重要。同时，受社会老龄化、介入、CT及超声引导穿刺技术的发展等因素影响，一期外科急诊手术处理急性胆囊炎的比例逐年下降。患者的基本状况、个体差异、认知情况、家庭背景、社会关系等因素也决定了患者个体化的治疗策略，对统一的治疗标准的制定带来了相当大的影响。
对于急性胆囊炎的治疗选择上首先诊断必须明确，要区分是否是真正的急性胆囊炎。临床很多患者是慢性胆囊炎急性发作而非首次发作的急性胆囊炎，因此会对后续的治疗选择及治疗效果评定造成困扰。首先应注重病史的详细询问。有经验的临床医师或是术者应该亲自询问病史及查体。对于非典型、反复发作、加重前上腹部持续隐痛及“胃痛”的患者均应视为慢性胆囊炎。处理这部分患者应当谨慎，若非具备急诊手术指征，建议详查或病情缓解后8周~12周延期手术治疗。而对于反复发作均经抗生素保守治疗的患者，态度则应相对积极，此部分患者可能没有炎症完全缓解期，建议临床详查后早期手术治疗。其次，查体认症亦相当重要，对于病史较长而体征相对轻微的，局部已形成炎症包裹，若无急诊手术指征建议保守治疗或经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）后二期手术治疗。
依据东京指南[1]，对于合并器官功能障碍的胆囊炎定义为重度急性胆囊炎（SAC）。其好发于存在基础疾病、器官功能退化、机体代偿能力较弱的老年患者，坏疽穿孔率较高，因此就大大增加了临床医生处理这部分患者的难度。有研究表明单纯保守治疗的死亡率高达10%~30%。综合判断病情、准确的评估各种危险因素和手术技术难度，合理选择处理方式，减少手术后并发症及病死率具有非常重要的临床价值。目前术中监测及麻醉药物的应用较以前更加合理、完善，完全可以保证患者术中的安全，因此急诊手术也是安全的。且有研究表明SAC早期手术是安全的，并不增加术后并发症的可能，并且推荐腹腔镜胆囊切除。对于存在基础疾病的老年患者，早期清除感染病灶并采用微创手段，明显增加了患者的术后恢复速度及舒适度，反而减少了术后并发症的发生。一般认为发病72小时以内，胆囊壁充血水肿，炎性细胞渗出，组织疏松易于分离，是实施手术的最佳时机。72小时后纤维素性渗出物增加，新血管长入，出现纤维素性粘连，手术难度明显增加，建议保守治疗或者PTGBD后二期手术治疗。
对于非结石性胆囊炎，其成因一般是胆囊动脉闭塞或严重感染导致胆囊管闭塞，极易形成坏疽性胆囊炎，单纯穿刺引流无法阻止病情进展，选择延期手术可能会导致胆囊穿孔或胆囊三角纤维瘢痕化及胆囊实变，对手术将造成极大困扰，手术并发症明显增加，建议积极一期早期切除。
目前医疗条件下，腹腔镜胆囊切除已经成为治疗各类胆囊疾病的标准。但是对于急性期使用腹腔镜行胆囊切除目前仍存在分歧。指南推荐轻型急性胆囊炎应用腹腔镜手术，其他类型则不推荐。但是随着腹腔镜应用逐渐广泛、医生水平的不断提高，腹腔镜治疗中、重度胆囊炎已经不是禁区，多家研究表明SAC直接行腹腔镜手术并不增加手术风险及并发症。笔者认为除去经济因素，至少腹腔镜探查应为急性胆囊炎治疗的首选，能否顺利完成则依据患者自身情况及医疗单位条件而定，在安全的前提下尽量完成。
很多学者推荐PTGBD后8周~12周二期胆囊切除应用于急性胆囊炎尤其SAC患者。但目前没有一项RCT研究证实PTGBD后二期手术较急诊一期手术存在优势，也没有研究证实PTGBD可以代替胆囊切除术。要知道PTGBD不是患者治疗的终点，仅仅是治疗胆囊炎的开始。在引流术后漫长的延期手术等待期内仍然存在非常高的复发风险。且穿刺后二期手术对于患者局部炎症控制可能会比较满意，但是对于胆囊炎整体治疗过程来说可能会造成巨大隐患并明显增加疗程。我们认为对于重症急性胆囊炎的患者可以在PTGBD的基础上积极改善内环境，如积极抗休克治疗、积极治疗内科相关疾病等。病情缓解后短期内（24小时）仍选择一期行胆囊切除。当然有报道称选择胆囊造瘘病死率高[2]，但这其中很大一部分患者存在病情过于严重或身体状况极差等因素。虽然我们不推荐常规行PTGBD，但是对于那些存在绝对手术禁忌明确不适合急诊一期手术的患者，PTGBD是挽救患者生命的一个重要途径，较单纯保守治疗有明显的优势。另外，PTGBD术后情况分两种，一种是炎症消退后胆汁引流通畅，这部分患者胆囊管通畅，可以试行夹管后拔除引流管，8周~12周后二期手术相对更安全。第二种是脓汁胆汁引流后引流液转为白胆汁，这部分患者可能是炎症闭塞胆囊管或血运障碍导致坏疽性胆囊炎胆囊无功能，局部会形成纤维素瘢痕粘连，二期手术风险巨大，建议应尽早手术切除。对于行PTGBD或胆囊造瘘的患者，术前胆囊张力过高，术中减压后可能出现难以控制的出血威胁患者的生命[3]；带管期间可能出现引流管脱落胆汁外渗弥漫性腹膜炎等严重并发症，没到炎症消散期被迫实施手术，更大大增加了手术风险及手术并发症的发生。这些也都是需要注意的问题。
综上所述，因目前暂无统一的急性胆囊炎严重程度分级标准，且患者个体差异较大、各治疗单位条件各异。因此，急性胆囊炎的治疗上尚无“金标准”，急诊一期腹腔镜或开腹手术、PTGBD后二期手术、胆囊造瘘术等均是目前临床常用外科治疗方法。治疗手段的选择不能固定化，每种方法都有其适应证，临床治疗应遵循规范化前提，同时全面掌握好腹腔镜及开腹手术技术，最终达到患者的受益最大化原则。过于保守错失最佳手术时机以及过于激进盲目要求一期手术切除都是对患者的不负责任。急性胆囊炎早期一期手术可以减少总的住院时间，不增加手术风险及术后并发症[4]。二期手术反而增加胆管严重并发症的可能。因此，笔者推荐急性胆囊炎患者入院后一经确诊，如无明显手术禁忌证，均应早期行腹腔镜胆囊切除术。特别是长期病史且合并有心血管、呼吸系统疾病的中老年患者，处理更应相对积极。总之，对于急性胆囊炎患者的治疗上应在确切分析患者病情的基础上采取相对积极的治疗态度，早期手术较二期手术更能使患者受益。
参考文献
[1]YOKOEM,TAKADAT,STRASBERGSM,etal.TG13diagnosticcriteriaandseveritygradingofacutecholecystitis(withvideos)[J].JHepatobiliaryPancreatSci,,20(1):35-46.
[2]RODRIGUEZ-SANJUANJC,ARRUABARRENAA,SANCHEZ-MORENOL,etal.Acutecholecystitisinhighsurgicalriskpatients:percutaneouscholecystomyoremergencycholecystectomy?[J].AmJSurg,,(1):54-59.
[3]IHAMAY,FUKAZAWAM,NINOMIYAK,etal.Peritonealbleedingduetopercutaneoustranshepaticgallbladderdrainage:anautopsyreport[J].WorldJHepatol,,4(10):-.
[4]GUTTCN,ENCKEJ,KONINGERJ,etal.Acutecholecystitis:earlyversusdelayedcholecystectomy,amulticenterrandomizedtrial(ACDCstudy,NCT)[J].AnnSurg,,(3):-.
原文标题：急性胆囊炎手术时机的选择，发表于《医学与哲学》年第38卷第12期（总第期），13-14页。
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