胆囊
NormalAnatomy
胆囊(galbladder)位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内,呈梨形,为中空器官,长7-9cm,宽2~3cm,容量35~50ml。分为底、体、颈三部分。胆囊底部微露于肝脏下缘,其体表投影的位置相当于右上腹腹直,肌外缘和右肋弓交界处或右侧第9肋软骨处。
胆囊体是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分,在近肝门右侧与胆囊颈相接。胆囊管长3-4cm,内径0.2~0.3cm,常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。
胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊,称为哈氏(Hartman)囊,胆石常嵌顿其内,是超声探测须注意的部位。
胆囊的前面与外侧是肝右叶脏面,内侧后方有十二指肠及胰头,下方自后向前是右肾上极和横结肠。
二、肝内胆管
肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管,再汇合成段肝管(三级分支)、叶肝管(二级分支),在近肝门处汇总成左、右肝管(一级分支)。
三、肝外胆管
肝总管:由左右肝管汇合而成。长3-4cm,直径0.4~0.6cm。肝总管在十二指肠韧带外缘走行,位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方,肝总管背侧有右肝动脉横行通过,肝总管与胆囊管汇合成胆总管。
胆总管:长4-8cm,直径0.6~0.8cm,管壁厚0.2-0.3mm,富有弹力纤维。胆总管依行程分为十二指肠上段、十二指肠后段,十二指肠下段(胰腺段)和十二指肠壁内段四部分。
ImageAcquisition
(一)仪器的选择
胆道系超声检查一般选用频率为3.0MHz或3.5MHz的探头,肥胖者用2.5MHz,儿童和消瘦者用5.0MHz的探头。
根据病变深度不同,选用近、中、远等不同深度的聚集探头。用5.0MHz探头可以清晰地显示成人胆囊壁结构。
患者通常处于仰卧位。某些动作可以帮助优化胆囊可视化。指导病人深呼吸通常会使胆囊向下进入视野。此外，将病人变成左侧分流位置会改变小肠的气体填充循环，并可能增强胆囊的可视化。
2,检查体位(1)仰卧位:是超声检查腹部最常用的体位,检查方便,效果较好。缺点是有时胃肠气体影响对后方Е系t观察。(2)右前斜位:可使肝脏和胆囊向左下移动,扩大了肝脏、胆囊的超声窗作用,减少胃肠气体的干扰,并使胆管从门脉右前位旋转至门脉正前方,提高了肝外胆管的显示率,有利于发现胆囊颈部结石以及追踪肝外胆管中下段病变,是胆系检查的重要体位。(3)胸膝位:腹壁抬高离开床面,仍自腹壁扫查。这是观察胆囊颈部结石移动的最佳体位。上身低下身高可以观察肝外胆管结石移动。(4)坐位或站位:肝脏、胆囊位置较高的患者可试用,并可观察结石移动。3,扫查方法
(1)胆囊的观察:将探头置于右肋缘与腹肌外缘交界处,缓慢倾斜,直到在肝右叶下方出现胆囊轮廓。
首先，将探头沿着患者右侧肋缘的下缘放置，探头标记指向患者的头部。探头轻微头倾斜。接下来，沿着肋缘左右滑动传感器，直到胆囊出现。胆囊将出现为低回声长圆形或圆形结构。慢慢的旋转和倾斜探头与精细的运动，直到胆囊沿它真正的长轴。在纵向平面（长轴视图）中，门静脉与胆囊的关系通常被视为“感叹号”。
首先观察胆囊的长轴断面,然后连续观察横断面。
还应通过横向方向（短轴视图），将探头从纵向方向逆时针旋转90度，传感器标记指向患者右侧，观察胆囊。从横向方向看，胆囊呈圆形。扫描整个胆囊，以确保完整的可视化。难以选择胆囊时可在右侧肋间寻得，相控阵探头可优于肋间成像，以最小化肋骨阴影。
也可以尝试将传探头放置在右侧侧胸壁上，放置在腋中线上。从侧胸壁，在肋骨之间移动探头，以获取不同平面的胆囊。胆囊肋间成像的一个局限性是无法评估超声墨菲征。
测量CBD直径是胆道超声检查中最具挑战性和耗时的方面。虽然它在诊断急性胆囊炎方面的价值受到挑战，但通常在进行胆道超声检查时获得CBD测量。在纵向平面上观察胆囊有助于定位和测量CBD，因为CBD就位于门静脉的前面。肝门门是包含门静脉、CBD和肝动脉的区域，通常被称为“米老鼠”标志。
CBD的内径在门静脉和CBD之间的横向或纵向平面上测量。彩色和连续多普勒可用来帮助区分CBD与门静脉和肝动脉。
胆总管扩张是梗阻的表现。胆总管的横径一般为＜6mm。胆总管的内径应从内壁到内壁测量。直径会随着年龄的增长而增加，所以另一种测量方法是直径应该小于病人年龄的十分之一。此外，对于胆囊切除术的患者，CBD通常可达1cm。
病理发现
胆结石
在胆道系统中,胆汁的某些成分(色素、胆固醇、黏液物质及钙等)可以在各种因素的作用下析出、凝集形成结石。发生于各级胆管的结石称为胆管结石,发生于胆囊内的结石称为胆囊结石(albladderstone),统称“胆石症”。形成的基本因素主要包括胆汁理化状态的改变、胆汁淤滞和感染三种。胆囊结石往往合并胆囊炎,且互为因果,最终导致胆囊缩小,囊壁增厚,囊腔内可充满结石。
典型的胆囊结石三大主要征象:
(1)胆囊腔内出现形态稳定的强回声团，较小的多发结石堆积于胆囊后壁时,则形成一片强回声带,难以分辨各个结石。胆囊结石的强回声团,边界清楚、明亮稳定,并能在两个垂直方向的断层中得到GE证实。
(2)伴有声影:结石强回声后方的一条无回声暗带即是声影。声影的出现对于结石,特别是对小结石的诊断更有价值。
(3)改变体位时,结石回声团依重力方向移动:多数胆石的比重大于胆汁,仰卧时沉积于胆囊后壁。变动体位时迅速移动,对结石或胆囊内新生物的鉴别有重要意义。同时具备以上三个特征,是超声诊断胆囊结石的可靠依据。
一个明显的发现是壁回声影(WES)标志，这可以在充满胆囊的胆囊中看到。它的特点如下:
胆囊颈部的结石不太可能被移动，也更有可能引起症状。
泥沙型胆结石:胆囊外形显示一般较完整,泥沙样结石,颗粒粗大、沉积较厚的泥沙样和小碎石,根据胆囊后壁沉积的强回声带、有泥沙样或粗沙粒样强回声带、声影以及可移动等特征,不难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄,仅表现为胆囊后壁线粗糙、回声较强,但声影不明显的结石,应变动体位,仔细观察有无沉积颗粒的移动。坐位或立位时,结石积聚于胆囊底部,较易显露。
急性胆囊炎
急性胆囊炎(acutecholecysitis)是常见的急腹症之一,细菌感染、胆石梗阻、缺血和胰液反流是本病的主要诱因。其中多数合并胆囊结石,由于胆石梗阻引起的胆流淤滞、胆囊内压增高和血供障碍等综合作用引起
急性胆囊炎视炎症改变的程度不同,临床病理学可分为3种类型:①单纯性胆囊炎,②化脓性胆囊炎,③坏疽性胆囊炎
临床表现
临床主要特征是上腹部持续性疼痛,伴阵发性加剧,并有右上腹压痛和肌紧张,深压胆囊同时让病人深吸气,可有触痛反应即墨菲征(Murphysign)阳性。右肋缘下可扣及肿大的胆囊,严重感染时可有轻度*疸。
胆囊炎是一种胆囊壁的炎症，最常由胆囊结石引起的胆囊管阻塞。关键发现是胆结石、墨菲征、胆囊壁增厚和积液。这些发现可能单独出现或以各种组合出现，当考虑到异常的实验室发现时，可以诊断为急性胆囊炎。
单纯性胆囊炎初期超声显示胆囊稍大,囊壁轻度增厚,缺乏诊断特征。形成化脓性胆囊炎后声像图特征较明显,主要表现如下:
胆囊肿大常呈圆形或椭圆形,胆囊壁伸展呈饱满状,是胆囊张力增高所致,胆囊壁轮廓线模糊,外壁线不规则。
胆囊切面无回声区内出现稀疏或密集的分布不均的细小或粗大回声斑点,呈云雾状,为胆囊积脓的表现
用超声探头直接向胆囊的最前部施加压力，引起了超声墨菲征。与右上象限的其他区域相比，胆囊直接上方的最大压痛是胆囊炎的高度预测性。
如果胆囊壁小于3毫米厚，则被认为是正常的。壁厚大于3mm最常见的是由于胆囊炎。
然而，胆囊壁增厚的假阳性包括腹水、充血性心力衰竭、肝炎、胰腺炎、低蛋白血症和非禁食状态（即胆囊收缩和壁厚不那么可靠）。测量胆囊最前部部分的壁厚很重要，因为后壁部分的声学增强可能会导致错误的测量值升高。
胆囊周围积液胆囊炎的一个特征，其中观察到胆囊附近的局部积液。急性胆囊炎穿孔时,可显示胆囊壁的局部膨出或缺损,以及胆囊周围的限局性积液。
急性与慢性胆囊炎
CBD扩张
胆结石也可能存在于CBD中，称为胆管结石。这些结石要么通过胆囊卡在CBD中，要么在胆总管中原发形成。
就像胆囊结石一样，当结石引起阻塞，导致胆囊商务区扩张和胆囊炎症时，它们就会有症状。该过程可发生在胆囊切除术后，可表现为急性胆管炎。因此，测量疑似胆道疾病患者的CBD直径，无论他们是否有胆囊，都是一个完整的胆道超声检查的一部分。CBD的内径在小于6mm时被视为正常。阻塞通常由胆管结石或胰腺肿块引起，并通过扩张的CBD来证明。
图像扫描获取要点
如何将床旁超声纳入可能的胆道疾病患者的评估。
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