第二节 胆囊结石
（一）临床表现
主要见于成年女性，尤以经产妇和服用避孕药者常见。
男女之比约为1：3。随年龄增长其性别差异减少，50岁时男女之比为1：1.5，老年人中男女发病率基本相等。
约20%～40%的患者可终生无症状——静止性胆囊结石
——只需观察和随诊。
有症状型胆囊结石的主要临床表现：
1.典型表现—胆绞痛。见于：
饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩；
睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩。
疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐。
2.胃肠道症状：
进食后，特别是进油腻食物后，上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等。
3.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性*疸。
解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行——发生本病的重要条件。
很少见。
4.胆囊积液
胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。
（二）诊断
病史：反复发作的胆绞痛。
体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征（+），肝区叩痛。
确诊：首选B超，准确率达96%。
口服法胆囊造影对诊断和了解胆囊功能有帮助。CT、MRI也可显示结石。
（三）胆囊切除术适应证及手术方式
1.胆囊切除术适应证：
①结石直径≥3cm；
②合并需要开腹的手术；
③伴有胆囊息肉直径1cm；
④胆囊壁增厚；
⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊；
⑥儿童；
⑦合并糖尿病；
⑧有心肺功能障碍；
⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员；
⑩发现胆囊结石10年以上。
胆囊切除术适应证高效记忆
——3-3-2-2
2.手术方式：首选腹腔镜胆囊切除。
下列情况应同时行胆总管探查术：
①术前：证实或高度怀疑有胆总管结石；
②术中：扪及胆总管内结石、蛔虫或肿块；胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；有胰腺炎表现；胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。
第三节 急性胆囊炎
（一）临床表现和诊断
结石性胆囊炎（95%）
非结石性胆囊炎（5%）。
1.典型发病过程：
主要症状：突发右上腹阵发性绞痛。
可转为持续性并阵发性加剧。
如无疼痛可基本排除本病。
诱因：饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。
放射：至右肩、肩胛和背部。
伴随症状：恶心、呕吐、厌食等。常有轻度发热，通常无畏寒；如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。
*疸：10%～25%的患者可出现轻度*疸；若较重且持续，提示可能有胆总管结石并梗阻。
2.体格检查：
右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（+）。
可触及肿大而有触痛的胆囊。
如发展较慢，大网膜粘连包裹胆囊——边界不清、固定的压痛性包块；
如发展快，胆囊坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎。
3.实验室检查：
轻度白细胞升高（12～15×／L）；
血清转氨酶、AKP（碱性磷酸酶）升高；
部分可有：血清胆红素及血清淀粉酶升高。
4.影像学检查：
B超：胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团。
99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达%；反之，如有胆囊显影，95%的患者可排除急性胆囊炎。
5.诊断及鉴别诊断：
诊断：典型的临床表现+实验室+影像学检查。
鉴别诊断：应与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。
（二）急诊手术适应证
1.发病在48～72小时以内者。
2.经非手术治疗无效且病情恶化者。
3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
为了快速过关请看执业医师包过课程（点击查看）
◆通关秘籍◆
为了更好得给大家做好备考战斗的后援工作，周老师联合星恒教育为广大考生倾情推出在线视频课程学习班，针对不同基础、不同学习情况的同学，我们有《精品全程班》、《VIP无忧通关班》、《面授保过班》等多种班型与您适配，视频课+题库+内部资料+督学群，超强实力助你医考一次通过！
1、课前大纲解析，复习前全面解读大纲题型、分值变化，紧扣命题思维，不打无准备之仗！
2、系统强化、实践技能、考点串讲、考前突破、精准押题，课程中的学习进度层层递进，稳扎稳打有规律有计划，只要更上课程节奏，一举通关不是问题！
3、强大的督学体系，把懒散、拖延的习惯扼杀在摇篮，班主任督促学习，学员群并肩前行，为你铲除通关路上最大的阻碍！
我们秉承“轻、优质、有效”为原则，只要跟着我们的学习节奏，过关就能手到擒来！报读咨询周老师